En fysioterapeut i en ny rolle

Melissa Dybdahl er blevet henvist til forundersøgelse i den del af ortopædkirurgisk afdeling på Aalborg Sygehus, der tager sig af fod- og ankelskader. Gennem længere tid har hun haft svært ved at gå på grund af smerter i læggen og under foden. Som specialefysioterapeut i afdelingen er det fysioterapeut Marianne Christensen, der skal undersøge hende. Hun har i over et år gennemført forundersøgelse af en del af de patienter, der henvises til udredning for fod- og ankelskader.

Marianne Christensen har i snart mange år fordybet sig i skader og problematikker i fødderne, og det er en af grundene til, at hun i dag gennemfører forundersøgelser og kontrolundersøgelser efter operationer på lige fod med lægerne. Hun kan henvise patienterne til røntgen, MR-skanninger og til genoptræning i fysioterapien. Hun kan også indstille patienterne til forundersøgelse hos en ortopædkirurg, hvis hun skønner, at der er behov for operation.

Cirka 90 procent af dem, der kommer til forundersøgelse hos hende, ser ikke en læge efterfølgende, men henvises enten til bandagist, specialiseret genoptræning på sygehuset eller til almen genoptræning i kommunen. Hun assisteres ikke af en sygeplejerske, men finder selv tider til patienterne, udfylder henvisningsformularer og fjerner sting.

Hendes nærmeste kolleger er lægerne, og hun deltager sammen med dem i den ugentlige konference og de daglige røntgenkonferencer.

Fysioterapeuten bringer i artiklen "Fysioterapeuter i diagnostiske funktioner - er det en god idé?" resultaterne af et litteraturstudie, som Marianne Christensen har gennemført for Danske Fysioterapeuter. Hendes opgave her var at finde studier, der har undersøgt kvaliteten, udbyttet og patienttilfredsheden med fysioterapeuter i diagnostiske funktioner som hendes egen.

Flere studier viser, at kvaliteten af den fysioterapeutiske udredning kan måle sig med lægernes, og at patienterne er tilfredse med, at det er en fysioterapeut, der står for udredningen. Og sådan er det også på Aalborg Sygehus, fortæller Marianne Christensen.

”Nogle har været forundrede, fordi de havde forventet en læge, mens andre har været særligt tilfredse, fordi jeg netop var fysioterapeut og kunne rådgive om træning. Men der har også været nogle, der har været skeptiske, og hvis de er utilfredse med min undersøgelse, bliver de også undersøgt af lægen”, fortæller Marianne Christensen.

Fysioterapeuterne skal ikke være bange for klager, for dem får lægerne også, minder hun om. ”Det må vi leve med, hvis vi som fysioterapeuter skal påtage os et større ansvar i udredningen af patienterne. Men det er vigtigt, at vi ved, hvad vi kan, og hvad vi ikke kan. Og at vi sender patienten videre, hvis vi er i tvivl”. Alle patienter, der henvises til ambulatoriet, bliver visiteret af overlægerne. Og det er dem, der tager stilling til, hvilke patienter Marianne Christensen skal undersøge.

Det er typisk patienter med overbelastningsskader, der ikke behandles kirurgisk. Marianne Christensen undersøger således patienter med akillessenetendinopati, fasciitis plantaris, ankeldistorsioner eller kronisk instabilitet og står også for efterkontrol af patienter med akillessenerupturer.

Behov for fysioterapeutens kompetencer

Marianne Christensen blev en fast medarbejder i det ortopædkirurgiske ambulatorium for ankel- og fodskader i efteråret 2011. Hun er formelt ansat i fysioterapiafdelingen, men det er ortopædkirurgisk afdeling, der betaler hendes løn.

I den nuværende form er Marianne Christensens funktion ny, men allerede i 2005 var hun tilknyttet ambulatoriet til at foretage efterkontroller på patienter, der var blevet opereret. ”De ortopædkirurgiske læger havde brug for de kompetencer inden for de ikkekirurgiske behandlingstilbud, som de tidligere fysiurger havde, og fandt ud af, at jeg kunne udfylde rollen”, siger Marianne Christensen. Da hun påbegyndte et kandidatstudie i 2007 blev ordningen suspenderet, og den blev først genoptaget, da hun kom tilbage med sin kandidateksamen i bagagen.

I sin nuværende funktion bruger Marianne Christensen både sin faglige viden inden for fod- og ankelskader og sin viden inden for forskning og kvalitetsudvikling. To dagen om ugen er helliget forskning og kvalitetsudvikling. Hun skal blandt andet udvikle en database med behandlingsforløb for patienter med calcaneusfrakturer og være med til at finde frem til, hvilke undersøgelsesparametre der skal bruges i afdelingen til denne gruppe af patienter.

En dag i ambulatoriet

Marianne Christensen har to patienter til kontrolundersøgelse og fire patienter til forundersøgelse, da Fysioterapeuten besøger ambulatoriet. Der er afsat cirka 30 minutter pr. patient, og det plejer at være tilstrækkeligt, hvis der er det rette miks mellem forundersøgelser og kontrolundersøgelser, fortæller Marianne Christensen.

Dagens første patient er Melissa Dybdahl. Hun har svært ved at klare sit arbejde på et lager på grund af store smerter under foden og i akillessenen. Hun har igangsætningssmerter, og især om morgenen kan hun ikke gå almindeligt. Marianne Christensen får hurtigt kredset sig ind på problemstillingen, og hendes undersøgelse og ultralydsskanningen viser en hælspore og en irriteret fascia plantaris.

Melissa Dybdahl henvises til fysioterapien, hvor fysioterapeuterne skal lave en dynamisk indlægssål (Supersole) og give hende en instruktion i tværmassage og øvelser til fascia plantaris. Hvis ikke der er en forbedring ved kontrolundersøgelsen efter tre måneder, vil Marianne Christensen overveje at henvise hende til lægerne, der evt. kan give en blokade.

Dan Fly Simonsen er kok og har problemer med begge hæle. Han har tidligere været til forundersøgelse og fik ordineret ekscentriske øvelser for akillessenen samt indlægssåler. Og det har hjulpet på hans problemer.

Et røntgenbillede af fødderne viser tydeligt, hvor problemerne stammer fra. Fremspringet på calcaneus bagtil er meget stort på begge fødder, og der er store eksostoser. Det giver problemer med akillesssenen, der er øm og irriteret.

Dan Fly Simonsen har suppleret træningen med akupunktur, og det har taget de sidste smerter. En operation er afværget for denne gang. Marianne Christensen opfordrer ham til at træne, hvis problemet skulle dukke op igen, så han undgår en kompliceret operation og dermed en langvarig sygemelding.

Formiddagens sidste patient, Maiken Mikkelsen, har medfødte klumpfødder og har derfor haft problemer med fødderne hele livet. Hun har fået forlænget akillessenen på den ene fod, men nu er der problemer med den anden. Akillessenen er så stram, at hun går på tå og på det yderste af lilletåneglen. Hendes fod er det sidste år skrumpet, så hun er gået halvandet nummer ned i skostørrelse.

Ud over at få korrigeret indlægssålerne, indstiller Marianne Christensen hende til forundersøgelse hos lægen med henblik på en operation.

De sidste tre patienter kommer efter frokost. En mand i 50’erne skal til kontrol efter en operation for en akillesseneruptur (du kan se en video af denne undersøgelse her), en kvinde har irriterede akillessenetilhæftninger, og en ung mand er henvist på grund af distinkte smerter omkring ligamenter og muskler i fodleddet. Alle tre patienter er typiske patienter i ambulatoriet.

Fysioterapeutens kompetencer

Der mangler standardiseret efteruddannelse til fysioterapeuter, der arbejder i diagnostiske funktioner. Det viser Marianne Christensens litteraturgennemgang. På de fleste af de danske sygehuse, hvor fysioterapeuterne har diagnostiske funktioner, er det lægerne, der står for kompetenceløftet. Det gælder for eksempel på Viborg Sygehus, hvor fysioterapeuter er med til at udrede skulderpatienterne, og også på Aalborg Sygehus.

Her har Marianne Christensen fulgt de ortopædkirurgiske læger i ambulatoriet, hvor hun har set, hvordan de undersøger patienterne og fører journaler. I forbindelse med den daglige røntgenkonference har hun lært at læse røntgenbilleder og MR-skanninger.

”I begyndelsen fik jeg lægerne til at kontrollere røntgenbillederne, inden jeg havde patienterne til forundersøgelsen. I dag klarer jeg langt de fleste selv, men MR-skanninger skal jeg stadig have hjælp til,” siger Marianne Christensen.

Hun har også gennemført første del af et efteruddannelsesforløb i ultralydskanning og er den eneste, der skanner fødder og ankler i afdelingen. Selvom hun selv har fået sine kompetencer hen ad vejen, er hun ikke i tvivl om, at det ville være en fordel, at der blev udviklet et mere standardiseret efteruddannelsesforløb, gerne med merit, der kunne tilbydes alle fysioterapeuter med diagnostiske funktioner inden for det muskuloskeletale område. Uddannelsen skulle blandt andet øge kompetencerne på det billeddiagnostiske felt (ultralydsskanning, røntgen og MR), medicinsk behandling, differentialdiagnostik og kommunikation.

”Hvis der var en relevant efteruddannelse, kunne vi måske få flere fysioterapeuter på dette felt, for vi skal ikke satse på, at lægerne til alle tider vil have overskud til at undervise fysioterapeuter til funktionen. Det ville også være godt, om man kunne springe ind i de kursusforløb, der udbydes inden for ultralydsskanning, idrætsfysioterapi og manuel terapi, og kun tage det modul, der er relevant for ens funktion”, siger Marianne Christensen.

Nye muligheder for fysioterapeuterne og for professionen

Det er ikke et behov for effektivisering eller besparelser, der har gjort, at man på Aalborg Sygehus har valgt at lade Marianne Christensen tage en stor del af forundersøgelserne og kontrolundersøgelserne. ”Ortopædkirurgerne skal langtfra altid operere denne patientgruppe, og da de ikke er opdaterede på alle de ikke-kirurgiske behandlingsmetoder, er det oplagt, at en fysioterapeut står for nogle af forundersøgelserne”, forklarer Marianne Christensen.

”Jeg har skærpet min sans for diagnostik og er blevet god til at udrede efter at have fået ansvaret for forundersøgelserne. Det er en stor tilfredsstillelse. For professionen betyder det kolossalt meget, at fysioterapeuter viser, hvad de dur til. Lægerne kan se, at vi har de kompetencer, der skal til, og det vil betyde, at flere fysioterapeuter på sigt får et større ansvar. Mange fysioterapeuter i praksissektoren er også med til at udrede patienterne, så det handler om at turde tage springet”, siger Marianne Christensen.

Interesserede kan kontakte Marianne Christensen på mc@rn.dk

Læs også artiklen "Fysioterapeuter i diagnostiske funktioner - er det en god idé?