En genvej til flere og bedre kliniske retningslinjer

Skal kliniske retningslinjer styre den fysioterapeutiske praksis? Ja, mener en af pionererne bag implementering af kliniske retningslinjer i Holland, fysioterapeut, ph.d. Philip van der Wees, der på verdenskongressen var initiativtager til et symposium om emnet.

En overvældende mængde ny forskning gør det svært at følge med, og Philip van der Wees mener derfor, at det vil være helt umuligt for klinikeren at konkludere på forskningen. Der er brug for, at ekspertgrupper skaber overblik, udarbejder anbefalinger og får dem formidlet, så de er lette at bruge og er let tilgængelige, mener Philip van der Wees.

Flere end 100 valgte at deltage i symposiet, hvilke ifølge van der Wees ville have været utænkeligt på sidste verdenskongres for blot fire år siden. I det hele taget bar kongresprogrammet præg af, at retningslinjer og større systematiske reviews har fået en højere prioritet blandt forskere inden for fysioterapi.

Implementering i praksis
’Fysioterapeuten’ mødte Philip van der Wees i Amsterdam til en snak om de nye planer for internationalt samarbejde. Gabet mellem forskning og klinisk praksis er blevet større, mener Philip van der Wees, og det kan derfor undre, at fysioterapeuter i hele verden har været tilbageholdende med at lade deres praksis tage udgangspunkt i eksisterende kliniske retningslinjer.

Han gætter på, at tilbageholdenheden først og fremmest skyldes, at ingen fagprofessionel som udgangspunkt ønsker, at der er andre, der skal bestemme, hvordan faget bør udøves, men ofte beror modstanden på en helt misforstået tilgang til kliniske retningslinjer, og hvad de kan bruges til, mener han.

”Anbefalingerne siger noget overordnet om behandlingen, da de bygger på videnskabelige konklusioner fra en lang række studier og ikke på studier af den individuelle patient”, siger Philip van der Wees. Fysioterapeuter har derfor stadig den kliniske kompetence og skal selv ud fra den foreliggende evidens - belyst i de kliniske retningslinjer, det kliniske billede og patientens kulturbaggrund, erfaringer og ressourcer - finde frem til den rette behandling. Anbefalingerne er således ikke en opskrift, men snarere en retningsanvisning, fastslår Philip van der Wees.

Internationalt samarbejde
Det koster tid og penge at udvikle og opdatere kliniske retningslinjer. De strenge krav til selve udviklingsprocessen gør, at anbefalingerne er længe undervejs og typisk bygger på evidens fra ældre studier. Den dyre og grundige proces gør, at kliniske retningslinjer tidligst revideres hvert tredje eller fjerde år. Selv om det er en åbenlys svaghed og et almindeligt kritikpunkt, mener Philip van der Wees, at det er et vilkår, man må lære at leve med.

”Der er ingen andre alternativer, men man kunne forestille sig, at det i fremtiden bliver muligt at komme med løbende opdateringer, hvis der sker væsentlige ændringer i eksisterende anbefalinger”.
Internationalt eksperimenteres der med såkaldte living guidelines, hvor forskere ved overbevisende ny viden har mulighed for at ændre anbefalingerne med det samme. Men det er vigtigt ikke at gå på kompromis med kvaliteten, understreger Philip van der Wees.

Når det drejer sig om at udvikle nye kliniske retningslinjer vil det være dumt, hvis hvert land skal opfinde den dybe tallerken selv. ”Det er ærgerligt ikke at udnytte den ekspertise, der er internationalt. Derfor skal der udarbejdes overordnede retningsanvisende internationale anbefalinger, der kan videreudvikles til egentlige nationale retningslinjer, hvor der tages hensyn til kulturelle og organisatoriske forhold”, foreslår Philip van der Wees.

Et eksempel er de nye kliniske retningslinjer for fysioterapi til Parkinsons Sygdom, der er udviklet i Holland, og som er ved at blive implementeret og omsat til danske forhold. På tilsvarende vis vil det også blive muligt for mindre udviklede lande at få implementeret kliniske retningslinjer i fysioterapi.

Very basic
Philip van der Wees understreger, at retningslinjerne skal være ”very basic” for at kunne implementeres. Udviklingen af kliniske retningslinjer foregår i fem trin. De første tre trin skal ifølge hans forslag foregå i internationalt regi. Anbefalingerne skal herefter indpasses til de nationale sundhedsøkonomiske og organisatoriske vilkår og formuleres til egentlige nationale retningslinjer.

De kliniske retningslinjer skal være kortfattede og lette at læse, hvis man forventer at den travle kliniker skal læse dem, mener Philip van der Wees. Informationsmængden i sundhedssystemet er enorm, og det skal man efter hans mening have respekt for. Han afviser ikke, at nogle fysioterapeuter gerne vil gå i dybden med anbefalingerne, men de fleste har brug for en let tilgængelig opdatering, der kan omsættes til daglig praksis.

Der mangler stadig viden om, hvordan man mest effektivt implementerer nye kliniske retningslinjer, man ved dog, at der er brug for en multifacetteret og målrettet tilgang. På lokalt plan skal man ifølge Philip van der Wees arbejde videre med at udvikle lokale retningslinjer, der tager udgangspunkt i de nationale. For selv de nationale retningslinjer vil ofte være for overordnede, og det er vigtigt at de tilpasses de specifikke lokale forhold; det vil styrke den enkelte fysioterapeuts interesse for at implementere retningslinjerne.