Patienter med nakke- og rygproblemer skal klassificeres

Nødvendigheden af en grundig undersøgelse og behovet for at finde frem til en måde at klassificere patienterne på, er det, der står tilbage som det vigtigste budskab fra rygsessionerne på verdenskongressen, mener fysioterapeut, ph.d. og seniorforsker Tom Petersen fra Ryg- og Genoptræningscenter København, der i det følgende videregiver sine indtryk fra ryg- og nakkesessionerne på kongressen.

Tom Petersen mener, at der ved denne kongres blev præsenteret flere højkvalitetsstudier, end sidst der var verdenskongres for fire år siden. Men flere studier af lav kvalitet og med ganske få patienter var blevet accepteret til foredrag i stedet for posters, og det ærgrer ham. Tom Petersen glæder sig til gengæld over, at de bedste studier er blevet rigtig gode, og at der i dag er flere fysioterapeuter tilknyttet de gode forskningscentre. Men selv om rygforskningen i de senere år har gjort store fremskridt, mener han, at der stadig er et stykke vej, inden rygforskere har et nogenlunde overblik over brugbare klassificeringer.

Det kniber med at finde metoder, der kan identificere subgrupperinger inden for lænderygbesvær, hvilket er nødvendigt for at finde frem til de behandlingsmetoder, der egner sig bedst til den enkelte patients problemstilling.

Et par indlæg gav et fingerpeg om, hvordan fysioterapeuter fremover skal tage udgangspunkt i subgrupperinger for at kunne tilbyde den rette behandling til den rigtige patient. Klassifikationen af patienterne er både lægernes og fysioterapeuternes ansvar. Fysioterapeuter skal overordnet bruge tid på at undersøge og finde frem til, om patienterne hører til den subgruppe, der skal have mobiliserede eller stabiliserende behandling eller dynamisk træning, fortæller Tom Petersen.

Smerte og smertebehandling
Lorimer Moseley og David Butler var inviterede til at holde et af hovedoplæggene omkring smerter og smertebehandling (1). Desværre levede de ikke op til forventningerne, mener Tom Petersen. ”Der var for meget bragesnak og rygklapperi og for lidt substans i deres oplæg. Jeg savnede en klar gennemgang af data, der dokumenterer deres smerteteorier, og der blev ikke præsenteret noget nyt på denne kongres fra deres side. De satte sig imellem to stole, så der var heller ikke noget brugbart til praktikerne. De kloge herrer kunne f.eks. have valgt at illustrere deres behandlingsprincipper med en case”.

I samme session kunne den amerikanske fysioterapeut Adriaan Louw (1) fortælle, at der er påvist reduktion i udbredte blodgennemstrømninger i store dele af hjernen efter at smertepatienter i risiko for kronificering havde fået information og rådgivning. Selv om der kun var tale om resultater fra en enkelt patient, understreger det, hvad vi skal satse på til denne patientgruppe, mener Tom Petersen. ”Disse patienter skal have masser af information om smertefysiologien, så de kommer ud af kaos og ændrer det trusselsbillede, de har opbygget. Det er vigtigt, at vi finder frem til disse patienter på et så tidligt tidspunkt som muligt”.

Mange indlæg på kongressen omhandlede klassifikation. Den irske forsker Keith Smart (2) har undersøgt, om nociceptive smerter kan adskilles fra centrale smerter. Undersøgelsen blev gennemført på 464 patienter med low back pain med og uden ustrålende smerter. Patienternes smerter blev vurderet ud fra en standardiseret interviewguide og undersøgelsesprotokol, som byggede på det, eksperter mente, var væsentligt. Dette studie kunne tyde på, at identificering af nociceptive smerter baseret på syv kliniske fund kan indgå i en klassificering af smertemekanismer, men studiet er præliminært, fordi forskeren desværre ikke kunne finde en guld standard for nociceptive smerter, som undersøgelsesprotokollen kunne valideres imod.

Central sensibilisering
I Australien har en forskergruppe med blandt andre Jemma Keeves, Benedict M. Wand og Lorimer Moseley (3) fundet, at mange patienter med smerter i ryggen også har refererede smerter. I et studie har de set på 24 patienter med kroniske, uspecifikke lænderygsmerter (over seks måneder). Forskerne undersøgte graden af hyperalgesi og allodyni med henholdsvis nål og vatpind. Hos en ud af fem var der tegn på refererede smerter, men forskerne ved ikke, om det er eksisterende sensitisering, der fører til rygsmerter eller omvendt.

Patienter med central sensitisering skal ifølge Tom Petersen behandles på en helt anden måde end dem, hvor der er en mekanisk nociceptiv årsag til smerterne. Den store udfordring bliver at finde ud af, hvordan man finder denne gruppe tidligt, og hvilken behandling der så skal til ud over information og rådgivning. ”Vores erfaring på Rygcentret er, at denne patientgruppe får opblussen af deres smerter, når de får tilbudt den samme træning som andre patienter med lænderygproblemer. Disse patienter skal træne efter pacingprincipperne (træne lidt og progrediere langsomt; red.) og have massiv rådgivning om mekanismerne bag deres symptomer”, siger Tom Petersen.

God effekt af manipulation
Der er i dag en hel del gode studier omkring manipulation. Forskningen peger på at der er god evidens for korttidseffekt af manipulation specielt til hovedpine og lænderygbesvær. Også inden for dette behandlingsfelt er der behov for at finde de subgrupper, der responderer bedst på denne behandlingsmodalitet .

Sidney Rubinstein præsenterede på kongressen resultatet af et systematisk review (Cohrane) af studier, der har set på effekten af manipulation til behandling af langvarig lænderygbesvær (4). Der blev identificeret 26 RCT’er (6006 inkluderede i alt). En stor del af studierne var så nye, at de ikke tidligere er blevet evalueret i andre review. De hollandske forskere bag Cochrane-reviewet konkluderer, at manipulation hverken er bedre eller dårligere end andre behandlingsformer. Overraskende viste manipulation sig ikke mere effektiv end snyde-manipulation og andre placebobehandlinger, men der var bedre effekt af manipulation sammenlignet med øvelsesterapi. ”Der er med andre ord modstridende resultater, og det understreger endnu engang, at vi har brug for subgrupperinger, for at finde ud af, hvilke patienter der egner sig bedst til manipulation”, siger Tom Petersen.

Supgruppering var netop emnet for den hollandske forsker Adri Apeldoorn (5), som undersøgte, hvor effektiv behandling af lænderygproblemer er, hvis behandlingen tager udgangspunkt i et behandlingsorienteret klassifikationssystem, udviklet af Fritz-forskergruppen i USA, som tidligere har vist sig effektivt (6).156 patienter med længerevarende lænderygsmerter indgik i dette studie. De fik enten tilbudt behandling i henhold til et fastlagt klassifikationssystem eller vanlig behandling hos fysioterapeut i henhold til eksisterende guidelines. Der var tre klassifikations-baserede interventioner, afhængigt af hvilke undersøgelsesfund patienterne havde ved screening:

1. Behandling efter McKenzie-principperne
2. Manipulation
3. Stabiliserende øvelser

I dette studie viste der sig ingen forskelle på effekten af behandling i overensstemmelse med klassifikationssystemet og sædvanlig behandling. Resultaterne skuffer Tom Petersen: ”Nu begyndte der lige at tegne sig et mønster for et klassifikationssystem, som kunne hjælpe behandleren i at vælge mellem de tre behandlinger. Men når en uafhængig forskergruppe ikke kan gentage resultaterne fra Fritz-gruppen, kan det betyde, at klassifikationssystemet kun kan bruges af dem, som har udviklet det.

En anden forklaring kunne være at systemet egner sig bedst til patienter med kortvarige lændesmerter, men ikke længerevarende. Under alle omstændigheder, er der brug for flere af netop denne type studier, så vi kan blive klogere.”

Klassifikation af prognostiske faktorer
Den engelske forsker Jonathan Hill har i den såkaldte StarT Back Trial set på klassificeringsbaseret behandlingstilbud til lænderygbesvær, hvor hans gruppe forsøger at finde faktorer som kan forudsige prognosen (7). I et stort randomiseret studie blev klassifikationsbaseret behandling sammenlignet med vanlig praksis med fysioterapi.

Ti praktiserende læger blev oplært i at klassificere patienterne i tre grupper: lavrisiko-patienter, mellemrisiko-patienter og højrisiko-patienter. Patienter med lille risiko for kronificering og yderligere forværring fik vejledning og blev opfordret til at fortsætte deres hverdag som vanligt. Mellem-risikogruppen fik også rådgivning kombineret med fysioterapi/manuel terapi, og gruppen med høj risiko for kronificering fik tilbudt en massiv indsats og en kognitiv tilgang til smerte- og dysfunktionsproblematikken. 2793 voksne med low back pain blev inkluderet.

Studiet viste helt overordnet, at der var god klinisk effekt af at klassificere patienterne, både efter fire og tolv måneder. I forhold til kontrolgruppen fik patienter, der var klassificeret, i gennemsnit færre behandlinger med mindst lige så god effekt. For patienter med lille risiko for kronificering viste det sig, at en samtale var tilstrækkeligt og lige så god som ti gange behandling hos fysioterapeuten.

”Dette studie er helt bestemt interessant, fordi StartT Back-skemaet er meget nemt at bruge i daglig praksis, og Rygcenter Syddanmark har besluttet at efterprøve modellen i et dansk studie, der gennemføres af fysioterapeut, ph.d.-studerende Lars Morsø”, fortæller Tom Petersen.

Patienttilfredshed
Elizabeth Mason har i kølvandet på StarT Back-studiet sammen med Jonathan Hill set på, om det klassifikationsstyrede behandlingstilbud øger patienttilfredsheden sammenlignet med sædvanlig praksis (8). Er patienterne for eksempel tilfredse, når de kun får et tilbudt rådgivning en enkelt gang? Det korte svar er: ja. Disse patienter var lige så tilfredse som dem, der fik ti behandlinger efter eksisterende best practice. Størst tilfredshed så forskerne hos høj- og mellem-risikogrupperne.

Robert Herbert fra Australien har sammen med andre kolleger fra Australien, USA, Norge og Holland undersøgt, hvilken effekt patienter med lænderygsmerter som minimum forventer af behandlingen (9). 100 patienter med kronisk lænderygbesvær indgik i dette studie. De blev interviewet inden og efter behandlingen. 30 procent af dem mente, at reduktion af smerterne var det, der betød mest for dem.

Patienter, der fik fysioterapi var i højere grad tilfredse med behandlingen, selv om de ikke fik smertereduktion sammenlignet med den gruppe, der kun fik medicinsk behandling uden effekt. En del af forklaringen kunne være, at fysioterapeutens undersøgelse og rådgivning har betydning for patienttilfredsheden, mener Tom Petersen.

Forebyggelse, fysisk aktivitet og knogletætheds betydning
Flere studier har set på, hvilke faktorer der disponerer til lænderygbesvær. Den hollandske forsker Marco Hoozemans har undersøgt betydningen af knoglemineralindhold (BMC) og knoglemineraltæthed (BMD) for udvikling af lænderygbesvær (10). Det viste sig, at lav BMD og BMC hos mænd i 36-årsalderen fordoblede risikoen for at udvikle rygbesvær i 42-årsalderen. Da lav BMD og BMC i høj grad hænger sammen med en inaktiv livsstil, foreslår forskerne, at fysisk aktivitet og især vægtbærende aktivitet anbefales til at forebygge rygbesvær.

Tre faktorer viste sig i flere studier at disponere til lænderygbesvær: Lav BMD, arbejdsstillinger og patienternes bekymring, når de udsættes for noget, de ikke har kontrol over.

Fysisk aktivitet ser ud til at spille en vigtig rolle i forebyggelse af rygbesvær, og meget tyder på, at det er lige meget, hvilken type aktivitet det drejer sig om. Ud over de anbefalede 30 minutter om dagen skal der trænes intensivt to gange om ugen.

Nakken
Flere studier har påvist positiv effekt af manipulation kombineret med øvelser til akut nakkebesvær. Mange fysioterapeuter er ifølge Tom Petersen tilbageholdende med at manipulere nakker, men forskningen tyder altså på, at der er effekt. Det fremgik af sessionen på kongressen, at hvis man ikke er tryg ved at manipulere selve nakken, kan man opnå effekt i mange tilfælde ved i stedet at manipulere højthorakalt. Patienterne skal desuden instrueres i at tage vare på nakkeproblemerne selv og træne med specifikke nakkeøvelser.

Anita Gross fra Canada fortalte i sin session om resultaterne af en ny opdatering af et Cochrane-review omkring nakkeøvelser (11). Der blev inkluderet 25 studier, hvoraf de fem omhandlede whiplash.

Forskerne fandt moderat evidens for smertenedsættelse efter udspændende nakkeøvelser i kombination med udholdenhedstræning til patienter med kroniske nakkesmerter. Forskerne anbefaler i deres konklusion, at fremtidige forskningsprojekter inkluderer flere patienter, beskriver sideeffekter ved træning og i højere grad isolerer den aktive træning i deres træningsregime.

Den australske fysioterapeut Trudy Rebbeck har gennemført et systematisk review og på denne baggrund bidraget til udarbejdelse af kliniske guidelines for behandling af kronisk whiplash (12). 13 studier blev inkluderet i reviewet. Forskerne fandt den højeste grad af evidens for aktive øvelser og neurotomi. Der var moderat evidens for en kombination af funktionelle øvelser, bevægelighedstræning, rådgivning om daglige aktiviteter på lavt niveau og specifik træning af dybe fleksorer. Således viste dette review, at de fysioterapeutiske interventioner opnåede den højeste grad af evidens, mens kognitiv terapi, blokader, og botox havde ringe effekt. Neurotomi anbefales udelukkende til nøje udvalgte patienter.