Mulligan-konceptet – virker det?

Gennem de senere år har der været et øget fokus på Mulligan-konceptet og dets rolle i behandlingen af muskuloskeletale problematikker. Men hvordan er det egentlig med evidensen for behandlinger baseret på konceptet?

Det har fysioterapeut, ph.d. Leanne Bisset sammen med professor Bill Vicenzino og assisterende professor Wayne Hing undersøgt i forbindelse med udarbejdelsen af et systematisk review og metaanalyse. Formålet med deres arbejde var at vurdere effekten af Mulligan-behandlingsteknikken ” Mobilisation with Movement” (MWM) på klinisk relevante effektmål som smerte og funktionsniveau. Leanne Bisset præsenterede nogle af de væsentligste data fra undersøgelsen på verdenskongressen i Amsterdam.

Med en grundig søgestrategi fandt gruppen på relevante databaser som MEDLINE, CINAHL og PEDro mange studier, der kunne være relevante for undersøgelsen. Efter en umiddelbar grovsortering var der 228 artikler tilbage, som gruppen fremskaffede til en grundigere gennemlæsning. Kun 38 af disse artikler blev inkluderet; resten (N = 190) blev ekskluderet. De fleste (N = 153) blev ekskluderet, da det viste sig, at de ikke undersøgte effekten af MWM-behandlinger. Andre blev ekskluderet da de ikke anvendte en klinisk population (N = 3) eller fordi studiet ikke anvendte et interventions-design.

Kvaliteten af de inkluderede studier (N = 38) var varierende. Således var der i alt seks RCT-studier af acceptabel kvalitet, mens fjorten af de inkluderede studier var casestudier. Generelt var der i analysen af artiklerne en negativ korrelation mellem den fundne behandlingseffekt og kvalitetsvurderingen af studierne. Studier, som fandt god behandlingseffekt, havde således ofte det svageste metodemæssige design.

Det begrænsede data-materiale samt de metodemæssige svagheder ved mange af studierne har gjort det svært for gruppen at præsentere konkluderende retningslinjer.

Leanne Bissetts budskab var, at studierne viser en tendens til, at MWM er effektiv til behandling af smerte ved subakutte ankeldistorsioner, cervikogen hovedpine og laterale albuesmerter (epicondylis lateralis humeri / tennisalbue). På nuværende tidspunkt er der ikke tilfredsstillende evidens for anvendelsen af teknikkerne ved problematikker i columna, skulder, håndled, hofte og knæ. Ligeledes er der ikke fundet evidens for, at MWM-teknikkerne har en langsigtet effekt.

Forskergruppen, som alle har klinisk erfaring med Mulligan-konceptet, anerkender, at den fundne evidens er beskeden, men mener alligevel, at teknikkerne er klinisk anvendelige. Ligeledes pointerer de, at der ikke er fundet evidens for, at der ikke er effekt af MWM-teknikkerne.

Kommentarer til reviewet
Personligt er jeg enig i, at Mulligan-teknikkerne er meget anvendelige til patienter med muskuloskeletale problematikker i columna eller ekstremiteter. Teknikkerne er derfor et værdifuldt værktøj at have i sin ”muskuloskeletale/manuelle” værktøjskassen. Anvendelsen bør naturligvis baseres på en grundig undersøgelse og ud fra et rationale, der stemmer overens med den kliniske ræsonnering. Som med alle andre manuelle behandlingstiltag gælder det dog, at interventionsstrategien må redefineres, hvis der ikke opnås bedring i forhold til effektmålene. Der er altså ikke tale om et ”one size fits all” koncept.

Hvis der er så mange fortalere for konceptets kliniske effekter, hvorfor er det så ikke lykkedes gruppen at finde en stærkere dokumenteret effekt ved dette systematiske review? Det er der sikkert mange årsager til. For det første er det kun inden for de seneste 5-10 år, at der for alvor er blevet i forsket i, hvilken effekt denne behandlingstilgang har. Mange af studierne har desuden haft et svagt metodisk design, og nogle har inkluderet få testpersoner, hvilket kan gøre det vanskeligt for studiet at opnå en statistisk power, som er stærk nok. Optimal subgruppering er en udfordring ved al forskning i muskuloskeletale interventioner.

Det er således vanskeligt at inkludere en homogen test-population, hvor der er sikkerhed for, at alle har den samme diagnose på strukturniveau (der kan være mange årsager til syndromet ”tennisalbue”).

Den mangelfulde dokumentation skal måske ikke udelukkende tilskrives de metodemæssige udfordringer. Således skriver Milanese (2011), at der på trods af høje metodiske standarder findes kliniske begrænsninger ved mange højkvalitets studier (for eksempel RCT). Således kan styrken i designets interne validitet ske på bekostning af den eksterne validitet. Ofte vil der for eksempel være høje krav til standardisering af interventionen, for at minimere risikoen for interventionsbias, som forringer den interne validitet. Inden for det traditionelle muskuloskeletale rationale kan en sådan standardisering af intervention være vanskelig at efterleve.

Normalt planlægges den fysioterapeutiske intervention på baggrund af fysioterapeutisk undersøgelse og klinisk ræsonnering. Ligeledes kan patienters behandlingsrespons nødvendiggøre et behov for justering af interventions-strategien. Interventionen bliver hermed i høj grad individualiseret og kontekstafhængig, hvilket ikke er foreneligt med RCT-studiers strenge metodiske krav.

Den interesserede læser vil kunne læse meget mere om det systematiske review – og om Mulligan-konceptet generelt i den nye Mulligan bog; Vicenzino B, Hing W, Rivette D and Hall T (Eds). Mobilisation with Movement: The Art and Science (1st Ed): Elsevier Publishing 2011.

Leanne Bissets abstract

The use of RCT's in manual therapy - Are we trying to fit a round peg into a square hole? Milanese S, Man Ther. 2011 Aug;16(4):403-5.