Forskning inden for børnefysioterapi

Børnefysioterapeuter fra hele verden søger ny viden. Det sås tydeligt af den markante interesse, der var for præsentationerne inden for børneområdet på verdenskongressen i fysioterapi, der fandt sted i juni i Amsterdam. Det følgende er blot et udpluk fra de flere end 20 forelæsninger og 120 postere.

Move and PLAY
Et amerikansk og canadisk forskerteam fra CanChild – Centre for Childhood Disability Research har i årene 2006-2009 udført et stort studie, som undersøger hvilke faktorer der har indflydelse på grovmotorisk funktion, personlig pleje, deltagelse og leg hos børn med CP.

Doreen Bartlett og Lisa Chiarello præsenterede to delstudier på verdenskongressen [2, 3]. I studiet indgik 430 børn i alderen 18 mdr- 4½ år. Primære funktionsnedsættelser (balance, bevægelseskvalitet, spasticitet) blev vurderet med henholdsvis Early Clinical Assessment of Balance (ECAB), Gross Motor Performance Measure (GMPM) og Modified Ashworth. Sekundære funktionsnedsættelser (muskelstyrke, ledbevægelighed, udholdenhed) blev vurderet med henholdsvis 0-5 muskelstyrketest, Spinal Alignment and Range of Motion Measure (SAROMM) og et spørgeskema om udholdenhed. Yderligere blev børnene testet med GMFM, og forældrene udfyldte Early Coping Inventory og Child Engagement in Daily Life Measure.

Doreen Bartlett fandt, at ud af de primære funktionsnedsættelser forklarede balance 90 % af variansen i børnenes grovmotoriske funktion, hvorimod spasticitet kun forklarede 41 %. Blandt de sekundære funktionsnedsættelser bidrog muskelstyrke mest (71 %) til variansen i grovmotorisk funktion [2]. Lisa Chiarello fandt en tydelig sammenhæng mellem barnets grovmotoriske funktion og barnets adfærd/copingstrategier i forhold til hvor meget barnet deltager i leg [3].

Der er behov for yderligere multivariate analyser, som kan forklare de komplekse sammenhænge mellem faktorerne. Forskerteamet forventer, at resultaterne fra Move and PLAY studiet vil være med til at gøre fysioterapeutiske interventioner mere effektive ved at finde frem til de faktorer, som er ’modtagelige’ over for ændringer. Endvidere opfordrer de fysioterapeuter til ikke kun at se på barnets grovmotoriske funktion, men også på interventioner, som kan støtte barnets adfærd/copingstrategier, da det har indflydelse på barnets evne til at udføre ADL-aktiviteter og deltage i leg. Læs mere om Move and PLAY på www.canchild.ca

Rehabilitering af overekstremiteten
Roslyn Boyd fra Australien præsenterede to studier omkring funktion af overekstremitet (OE) hos børn med hemiplegisk CP. Sammenhængen mellem selve hjernelæsionens placering og funktion af OE blev i første studie undersøgt på 30 børn med CP i alderen 5-15 år med GMFCS niveau I-II og MACS niveau I-III [4].

Alle børnene fik foretaget MRI-scanninger og blev testet med Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function (MUUL), Assisting Hand Assessment (AHA) og Jebsen Taylor Hand Function Test (JTHFT). Børnene blev klassificeret alt efter læsionens placering; hjernemalformation (n=3), læsion i periventrikulær hvid substans (PWM, n=16) og læsion i grå substans (GM, n=11). Gruppen af børn med PWM læsioner klarede sig bedre i forhold til topunktsdiskrimination, stereognose og bimanuel koordination (AHA). Der var ingen forskelle i gribestyrke og unimanuel formåen (MUUL). Dette vil sige, at børnene med PWM læsioner havde færre funktionsnedsættelser. For at maksimere børnenes potentiale er det vigtigt med tidlig bimanuel træning især for børnene med GM læsioner.

Det andet studie sammenlignede Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) med bimanuel træning hos 46 børn med CP i alderen 5-15 år med MACS-niveau I-II [5]. Hver gruppe deltog i ”Day Camps” med cirkustema 6 timer dagligt i 10 dage. I CIMT-gruppen havde børnene handsker på den ikke-afficerede hånd i de 6 timer og skulle udføre alle aktiviteter med den afficerede hånd. I gruppen af børn, som modtog bimanuel træning krævede alle aktiviteter tohånds-samarbejde, for eksempel skulle de spise mad fra grill-spyd. Der blev foretaget målinger med fMRI og Transcranial Magnetic Stimulation (TMS), og børnene blev testet med MUUL, AHA og JTHFT ved baseline, 3 uger og 6 måneder efter interventionen. I CIMT-gruppen sås tydelige neuroplastiske ændringer efter interventionen. Begge grupper opnåede signifikant fremgang i AHA og JTHFT, mens CIMT-gruppen også opnåede signifikant fremgang i MUUL.

Ud fra disse resultater foreslog Roslyn Boyd, at rehabilitering af overekstremiteten indledes med CIMT efterfulgt af bimanuel træning for at øge neuroplasticiteten. For de interesserede har Roslyn Boyd m.fl. i 2010 og 2011 publiceret en del artikler om CIMT.

Anvendelighed af Nintendo Wii-Fit
I alt tre postere omhandlede anvendeligheden af Nintendo Wii-Fit. Et studie fra Holland [6] og et fra Taiwan [7] så på balance og postural kontrol hos henholdsvis 10 børn i alderen 8-16 år og 6 børn i alderen 9-12 år med CP (GMFCS I-II). I det hollandske studie trænede børnene 2 gange om ugen i 6 uger og i det taiwanske trænede børnene i alt 2x5 dage. Studierne havde ingen kontrolgruppe, men fandt signikante ændringer målt med GMFM-66 [6], EMG-målinger og AMTI kraftplader [7]. Børnene oplevede at det var motiverende og sjovt at anvende Wii-Fit.

Et RCT-studie undersøgte effekten af Wii-Fit hos 40 børn med forsinket udvikling i alderen 3-4½ år [8]. Børnene i Wii-gruppen (n=20) spillede balance-, styrke- og konditionsspil 2 gange om ugen i 10 uger. Begge grupper blev testet ved baseline og 1 uge efter interventionen af en blindet tester med Timed Up and Go, Timed One Legged Stance, Timed Up and Down Stairs, Five Times-Sit-to-Stand, Two-Minute Walk test og gribestyrke. I Wii-gruppen sås signifikante forbedringer ved Timed One Legged Stance og gribestyrke i forhold til kontrolgruppen. Studiet påpeger, at Wii-Fit har stort potentiale som terapeutisk træningsredskab, da det er billigt og kan anvendes i børnenes hjem.

Fit-active-habits
Sidst der var verdenskongres, i 2007, blev børnefysioterapeuter opfordret til at fokusere på sundhedsfremme. Flere studier har siden vist, at fysisk aktivitet og mere specifik træning kan have en positiv indvirkning på sundheden hos børn med CP. Der er dog stadig et stort behov for veldesignede studier både i laboratorier og ude i marken, hvor der anvendes veldokumenterede måleredskaber, som måler daglig fysisk aktivitet og fitness (kondition, muskelstyrke).

Fit-active-habits var titlen på et fokuseret symposium i Amsterdam, som omhandlede fitness og fysisk aktivitet hos børn og unge med CP [9]. Her fremlagde flere fremtrædende forskere deres studier på området, heriblandt Kristie Bjornson, Roslyn Boyd, Annet Dallmeijer og Deborah Thorpe. Kristie Bjornson har bl.a. undersøgt antallet af daglige skridt (målt med StepWatch¬¬¬TM ) hos børn med CP i alderen 10-13 år. Her lå gennemsnittet på 8400 daglige skridt.

StepWatch¬¬¬TM og Actigraph er to accelerometre, som er validerede for nylig (Bjornson, Boyd) og har vist sig at korrelere med VO2max-målinger foretaget i laboratorier. Accelerometrene måler det daglige fysiske aktivitetsniveau og er meget anvendelige til at følge barnet over tid. Actigraph kan anvendes til børn med CP på GMFCS IV og V, da den også måler aktiviteter i tre planer og dermed også i siddende position. Annet Dallmeijer og Deborah Thorpe beskrev eksisterende testprotokoller til at vurdere aerob kapacitet, anaerob kapacitet og isometrisk muskelstyrke hos børn med CP med GMFCS I-III.

Der findes ingen konsensus omkring disse protokoller og da studierne kun er udført på et lille antal børn med CP, mindsker det muligheden for at tolke data på tværs af børnenes GMFCS niveau. Samtidig skal der findes alternative målemetoder til børn med GMFCS IV og V. Symposiet har været med til at bringe børnefysioterapeuter et skridt nærmere mod mere effektive interventioner og specifikke måleredskaber, som kan fremme en sund livsstil hos børn og unge med CP.

Fokus på de kvalitative aspekter
I et studie af Nicholas Taylor deltog 20 unge med CP i alderen 14-22 år i et 12-ugers styrketræningsprogram [11]. Umiddelbart efter interventionen og 12 uger efter intervention blev hver enkelt deltager interviewet omkring positive og negative aspekter ved programmet. Fordelene ved styrketræningen var, at deltagerne følte, at de kunne gå længere, at de var stærkere, så bedre ud og fik en oplevelse af at være inkluderet.

Nogle negative aspekter var kortvarig muskelømhed og at finde tiden til at træne. Det var motiverende for deltagerne, at det var en fysioterapeut som varetog træningen, og at det foregik i den lokale sportshal. Fordelene ved træningen blev ikke bibeholdt efter 12 uger. Størstedelen af deltagerne ønskede at vende tilbage til træningen og mente, at det var motiverende at træne sammen med venner samt at få støtte fra en fysioterapeut. Således er der brug for fysioterapeuter, som kan fremme mulighederne for succesfuld deltagelse i forskellige aktiviteter og træningsprogrammer.

Udvikling af måleredskaber
Flere af præsentationerne omhandlede udvikling og validering af nye måleredskaber, og her fremhæves blot et af studierne. Virgina Wright fra Canada udfører forskning for CanChild og har været med til at udvikle The Quality FM [12-13]. The Quality FM er en videreudvikling af GMPM og kan anvendes til børn med CP fra 4 år og opefter med GMFCS I-III. Her vurderes bevægelseskvaliteten på stående/gående items fra GMFM i forhold til: 1) Alignment, 2) Koordination,3) Adskilte bevægelser, 4) Stabilitet og 5)Vægtoverføring. Testen optages på video, og hvert item scores på en 0-3 skala på samme måde som ved GMFM.

The Quality FM har god reliabilitet og kan skelne børn med GMFCS niveau I og II fra børn med GMFCS niveau III. Ved at anvende både GMFM og The Quality FM får fysioterapeuten et kvantitativt mål for de grovmotoriske aktiviteter, barnet udfører, samt hvordan de udføres. Et barn med GMFCS niveau I og et andet barn med GMFCS niveau III vil kunne opnå den højeste score på et GMFM item (fx item 75: at træde over en pind i knæhøjde), men det vil se meget forskelligt ud, og de vil anvende forskellige bevægelsesstrategier.

The Quality FM giver derfor en ekstra dimension ved at se på kvaliteten af bevægelsen. Dette er vigtig information for fysioterapeuten, når der skal sættes mål og planlægges intervention. Virginia Wright forventer, at the Quality FM bliver tilgængelig for fysioterapeuter i 2011/2012.

Klinisk potentiale
Lucy Alderson fra England gav sit bud på, hvordan børnefysioterapeuter i det daglige kliniske arbejde kan tolke forskellige gangparametre over tid. En transportabel elektronisk gangmåtte – GAITRite - blev anvendt til at indsamle data om hastighed, kadence og skridtlængde hos 137 normaludviklede børn i alderen 3-14 år. Ud fra det indsamlede data blev percentil-skemaer udviklet. Disse percentil-skemaer giver fysioterapeuten en ny måde at tolke et barns gangfunktion i forhold til det aldersforventede. For at udvikle repræsentative referenceværdier fra normaludviklede børn er det dog nødvendigt at udføre studiet med en større stikprøve.

Forskerteamet bag Move and PLAY studiet har inden for de næste 5 år planer om at frembringe udviklingskurver for børn med CP ud fra longitudinelle studier. Udviklingskurverne skal dannes på baggrund af data om balance, muskelstyrke, ledbevægelighed med mere. For eksempel måles børnenes balance med ECAB over en årrække. Med udviklingskurverne kan børn med CP altså sammenlignes med en stor gruppe af andre børn med CP på det samme GMFCS niveau. Selvom der højst sandsynlig vil være stor variation på hvert enkelt GMFCS niveau har dette stort klinisk og prognostisk potentiale for de fysioterapeuter, som arbejder med børn med CP.