Nogle plusser og tusinde minusser

Med ca. 130 terapeuter er rehabiliteringsafdelingen på Odense Universitetshospital en af landets største, men arbejdstidsmæssigt adskiller den sig ikke fra de fleste andre terapiafdelinger på sygehuse landet over, hvor terapeuterne møder samlet ind om morgenen og går hjem igen på samme tid hver eftermiddag.

I fire måneder, fra oktober sidste år til januar i år, blev der dog vendt lidt op og ned på de vanlige mødetider med et projekt, hvor der på hver af de to neurologiske afdelinger var henholdsvis en fysioterapeut og en ergoterapeut til stede på afdelingen indtil klokken 18 på hverdage. Til gengæld mødte de pågældende tre timer senere end de øvrige terapeuter.  

Projektet blev sat i gang af flere grunde, forklarer ledende terapeut Lotte Hemmingsen: “Plejepersonalet på neurologisk oplevede, at patienterne bliver udtrættet, fordi alt skal foregå om formiddagen; de bliver badet, plejet, får taget temperatur og blodprøver, får foretaget diverse undersøgelser og bliver trænet. Det er ekstra uheldigt i forhold til denne patientgruppe, fordi de neurologiske patienter har meget behov for hvile. Genoptræning er i sagens natur energikrævende, og plejepersonalet ønskede at den kunne spredes mere. Samtidig savnede aftenvagten den faglige sparring med terapeuterne. I stedet for den direkte kontakt med terapeuten i forbindelse med håndtering af patienterne, må de læse sig til det hele, og særligt i forbindelse med dysfagi savnede de en terapeut til stede i afdelingen også om aftenen.

Projektet skulle dog ikke kun imødekomme et behov fra plejen, men også fra terapeuterne selv, fortæller Lotte Hemmingsen.

”Vi oplever meget spildtid, fordi patienterne på grund af deres pressede formiddagsprogram ikke altid er klar til at træne eller simpelthen er for trætte, når vi kommer. Desuden er de fysiske rammer ofte for trange, og det kan for eksempel være vanskeligt at få adgang til en ledig pc. Og derudover havde vi længe drøftet, om det er tidssvarende, at vi lukker hele rehabiliteringsafdelingen ned klokken 15, når patientforløbene er så accelererede, som de er. Jeg er bange for, at vi på længere sigt skyder os selv i foden, hvis ikke vi sørger for at være til stede i den korte tid, patienterne er her”.

Forventede resultater
Udviklingsergoterapeut Mette Boll var sammen med Lotte Hemmingsen primus motor på projektet og var med til at opstille de forventede resultater, der har dannet baggrund for evalueringen og den efterfølgende beslutning om ikke at implementere det.

For projektet blev opstillet fire forventede resultater: Patienter, terapeuter og plejepersonale skulle kunne identificere positive effekter afledt af den udvidede mødetid. Der skulle kunne måles en omlægning af aktivitet fra formiddag til eftermiddag. Der skulle være målbart mere tværfagligt samarbejde med plejepersonalet i aftenvagt, blandt andet om patienter med dysfagi. Og endelig skulle den samlede direkte tid sammen med patienten øges.

Projektet skulle være udgiftsneutralt, så terapeuternes arbejdstid kunne ikke skubbes længere end til klokken 18, fordi det ellers ville have udløst tillæg.

De fire terapeuter på sen vagt alle hverdage svarer til 20 procent af det samlede antal terapeuter i neurologien. Rent praktisk blev det organiseret, så alle fik en sen vagt pr. uge. Vagterne rullede, så havde man sen vagt en mandag i den ene uge, faldt den på en tirsdag den følgende uge osv. Var den sene vagt syg eller på planlagt ferie, kom der ingen erstatning, men der kunne ikke lægges afspadsering o.l. på de sene vagter.

Terapeuterne var involverede i tilrettelæggelsen af projektet, men entusiasmen var ikke overvældende, fortæller Lotte Hemmingsen. ”Det vil være en overdrivelse, hvis vi sagde, at alle stod med armene i vejret af bar jubel over at skulle i gang med det her, og nogle vil nok have oplevet det som mit projekt. Der var en del modstand fra terapeuterne, der ikke havde samme tro på de positive effekter, som Mette og jeg havde. De forudså, at det ville være planlægningsmæssigt bøvlet, når ikke alle mødte på samme tid, og at der ville opstå behov for nye måder at kommunikere med hinanden på. Der var også nogle med små børn, der var kede af at skulle være her til klokken 18, men det handlede mere om bøvlet rent planlægningsmæssigt”.

Dog var der også nogle, der mente, at forandringen ikke var radikal nok, indskyder Mette Boll.

Grundig evaluering
Uanset om en vagt til klokken 18 opleves som en radikal forandring eller ej, er det ikke hver dag, der gøres op med normen om, at terapi på et akutsygehus er noget, der foregår først på dagen, så Lotte Hemmingsen og Mette Boll var derfor fra begyndelsen enige om, at projektet skulle designes og evalueres efter alle kunstens regler. Som metode blev valgt en såkaldt virkningsevaluering (se faktaboks), der bygger bro mellem de enkelte processer og den opnåede effekt.

”Ofte måler man kun på effekten, men vi ville gerne kunne isolere processerne og se, hvilke der blev opfattet som gode eller mindre gode”, forklarer Mette Boll.

Det første succesparameter, at patienter, plejepersonale og terapeuter skulle udtrykke tilfredshed med organisationsændringen blev undersøgt i interviewform. Her udgjorde patienterne en særlig udfordring, fordi de ikke havde tidligere erfaringer at holde ændringen op imod.

”De var tilfredse, men det tror jeg, de ville have været under alle omstændigheder – patienter er ofte meget positive mennesker. Men de gav udtryk for, at de syntes, det var rart, at de pårørende havde været inddraget omkring træningen, og det er ofte svært, hvis den foregår om formiddagen. Desuden syntes de, at det var rart at kunne aftale faste tider med terapeuten. Normalt er det ofte sådan, på grund af patienternes pressede program, at aftalen bare lyder på ’vi kigger ind i løbet af formiddage’, fortæller Mette Boll.

Tilfredsheden hos plejepersonalet var til gengæld lidt vanskeligere sværere at få øje på. Selvom de oplevede at have fået lettere adgang til sparring og også oplevede, at projektet var værdifuldt for patienterne, viste den sene terapeut sig også at være en stressfaktor.

”Plejepersonalets normering er meget lavere efter klokken 15, og den blev der ikke lavet om på i projektperioden. De oplevede, at der kom en terapeut, der forventede, at man skulle gå ind i patienthåndteringen sammen, men de havde simpelthen ikke tid, så der kom ikke den forventede effekt på det tværfaglige samarbejde”, forklarer Mette Boll.   Rent faktisk havde plejepersonalet den oplevelse, at der samlet set var mindre tværfagligt samarbejde i projektperioden, fordi der nu var færre terapeuter på vagt om formiddagen, og der derfor blev tid til færre ADL-møder.

Nogle plusser og 1000 minusser
Men hvad så med terapeuternes oplevelse af tilfredshed? Lotte Hemmingsen kan sige det meget kort: ”Der var nogle plusser og 1000 minusser”.

Hvis man skal sætte lidt flere ord på, var terapeuterne glade for at få - om end kun begrænset - samarbejde med aftenvagten. Desuden oplevede de, at den sene vagt gav mulighed for at få nyttig information fra de pårørende, hvilket var særlig værdifuldt i forbindelse med de meget skadede patienter, der ikke selv kunne udtrykke sig. De personlige bekymringer i forhold til afhentning af børn osv. blev stort set gjort til skamme, og faktisk oplevede de det som en fordel at kunne tage den med ro sammen med børnene en morgen om ugen.

Men de positive effekter blev overskygget af de negative, fortæller Lotte Hemmingsen: ”Det gav et øget tidsforbrug i forbindelse med den monofaglige planlægning, at terapeuterne mødte forskelligt. De var enige med plejen i, at det var sværere at få holdt ADL-møder, og de mente, at forstuegangen blev dårligere, når det ikke var muligt selv at være til stede, men var nødt til at give besked gennem andre. Desuden havde de ikke mulighed for at benytte Rehabiliteringsafdelingens træningsfaciliteter, da der af hensyn til patienternes sikkerhed skal være hjælpepersonale til stede i afdelingen, hvilket der ikke er efter klokken 15. Al træning skulle derfor foregå på neurologisk afdeling, hvilket begrænsede træningsmulighederne. Terapeuterne oplevede heller ikke at få den nødvendige sparring med plejepersonalet, og de mente, at det samlede overblik over patienterne blev mindre”. Lotte Hemmingsen understreger, at også de, der umiddelbart havde været positive over for projektet, oplevede mange negative aspekter.

Særligt ergoterapeuterne syntes, at det var svært at planlægge og få et overblik over den enkelte patient, fortæller Mette Boll, der mener, at det muligvis hænger sammen med forskellige normer for, hvor meget planlægning og overblik man har behov for.

Der blev flyttet aktivitet til om eftermiddagen, men ikke så meget som forventet. En del af årsagen skal findes i, at der ikke var erstatning i den sene vagt i forbindelse med sygdom og planlagt ferie, og der var meget af begge dele i den måned, der blev indsamlet data.

Den samlede aktivitet i form af direkte konfrontationstid blev øget lidt, men kun for fysioterapeuterne. For ergoterapeuterne gik aktiviteten tilbage som følge af, at planlægningen kom til at fylde mere.

Måtte rive sig i håret
Alt i alt et resultat, der var langt mere negativt, end Lotte Hemmingsen i sin vildeste fantasi havde forventet, fortæller hun.

”Jeg måtte lukke mig inde på mit kontor i tre dage og rive mig i håret. Det var åbenlyst, at det her ikke skulle implementeres, men det oprindelige problem var jo ikke løst”.

Den valgte evalueringsmodel opererer med begreberne teorifejl og implementeringsfejl. Var det for eksempel forkert at tro, at der kunne flyttes aktivitet ved at flytte mødetiden (teori)? Eller skulle der have været arbejdet mere med samarbejdsformen (implementering)?

Lotte Hemmingsen og Mette Boll tolker den dårlige evaluering som et resultat af overvejende implementeringsfejl. Projektet har ikke vist, at det er en dårlig idé at sprede terapeuttimerne over en større del af dagen, men det har vist, at der er nogle forudsætninger, der skal være til stede, hvis det skal have effekt: Der skal arbejdes med nye former for planlægning, der skal arbejdes med kultur og vaner, og der skal ses på normeringen i plejen.

”Jeg tager det her med oprejst pande, fordi vi kan sige, at det er resultatet af en rigtig grundig proces. Det, jeg kan tage med mig som leder, er nogle vigtige data, som kan klæde mig på til at diskutere mødetider, for det kommer vi til. Og jeg har fået perspektiveret vores arbejdsprocesser rigtig godt”, siger Lotte Hemmingsen.

Selvom projektet ikke er blevet implementeret, har det været det hele værd, mener hun. Desuden har det fået et helt konkret output, idet mødetiden er blevet skubbet lidt, så ingen længere møder før klokken 8, hvilket betyder, at man går tilsvarende senere hjem.

”Og det er en vigtig halv time. Patienterne hviler typisk til klokken 14, og så er der ikke lang tid, til vi lukkede klokken 15. Men du kan nå meget, hvis du i stedet for først går klokken 15.30. Faktisk er praksis ændret så meget, at her er terapeuter næsten alle hverdage indtil klokken 16”. Men det er og bliver dog en lappeløsning, mener Lotte Hemmingsen, der tror, at terapeuterne på sygehusene over en bred kam kommer til at se med kritiske øjne på deres mødetider. ”Hvis vi for eksempel skal have en rolle i de fælles modtageafsnit, hvor patienterne maksimalt vil opholde sig i 48 timer, så holder det bare ikke, at vi ikke er der. Det kan ikke nytte noget, at vi forsinker forløbet, fordi vi først kan skrive genoptræningsplanen næste morgen. Vi står os bedst ved selv at tænke over, hvordan vores tilbud skal se ud fremover, ellers kan vi ende med at blive så besværlige, at de tænker uden om os. Vi er nødt til at tænke strategisk, så vi ikke mister arbejdspladser”.