Træning kan reducere antallet af operationer

Det gav genlyd i medier overalt i verden, da New England Journal of Medicine i juli i år publicerede resultaterne fra et stort randomiseret studie (1), der har sammenlignet effekten af tidlig genoptræning med tidlig rekonstruktion af korsbåndet og efterfølgende genoptræning til patienter med ruptur i det forreste korsbånd. Studiet viste blandt andet, at alene superviseret neuromuskulær træning fører til forbedret funktion, og at en rekonstruktion af korsbåndet ikke giver yderligere positiv effekt. 

”De store nyhedsmedier i USA, lige fra CNN til New York Times og The Wall Street Journal bragte den store nyhed, at fysioterapi var lige så godt som operation til unge patienter med korsbåndsruptur. Nyheden blev bragt i Beijing, arabisktalende lande og i Europa”, fortæller professor i fysioterapi Ewa Roos, der er leder af Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi (FOF) på Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet. 

Ewa Roos er en af de fem svenske forskere, der står bag RCTstudiet og artiklen ”A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears” i det amerikanske forskningstidsskrift. 

I USA er der ifølge Ewa Roos en langt større tradition end i Norden for at operere, når unge idrætsudøvere får en korsbåndsruptur. En af forklaringerne kan være, at korsbåndsopererede tilses i privat praksis, hvor der er forsikringsmæssige og økonomiske incitamenter til at operere. Der foretages således mere end 200.000 korsbåndsrekonstruktioner om året i USA, og udgifterne anslås til cirka tre milliarder dollars. I Norden er det ifølge Ewa Roos cirka halvdelen af dem, der får en ruptur, der opereres. I Danmark gennemføres der cirka 3000 korsbåndsoperationer om året ifølge det danske korsbåndsregister. Hverken i USA eller i Norden er det alle patienter, der får tilbudt en superviseret og struktureret træning efter operation eller efter traumet, og det kan ifølge Ewa Roos få konsekvenser for både symptom og aktivitetsniveau og måske også senere udvikling af artrose i knæet. 

At det ikke tidligere er undersøgt, om korsbåndsrekonstruktion var nødvendig for at genoprette funktionen i knæet efter en korsbåndsruptur, mener Ewa Roos, kan skyldes, at operationen synes så selvfølgelig, at hverken læger eller patienter har sat spørgsmålstegn ved den. 

Studiet har været 10 år undervejs. Det tog et år at skrive protokollen og tre år at inkludere de 121 patienter, der indgik. Studiet omfatter intervention i form af træning til alle og tidlig kirurgi til halvdelen og followup op til to år.  

Stort og kontroversielt studie
I 1998 udviklede Ewa Roos sammen med to erfarne ortopædkirurger og forskere fra Lunds Universitet ideen til studiet. De fik i første omgang engageret en ung ortopædkirurg til at gennemføre det i forbindelse med sit ph.d.-uddannelse, men han måtte springe fra. ”Det var et uhørt kontroversielt studie, og han fik problemer med kolleger på afdelingen på sygehuset”, forklarer Ewa Roos.

Et par år senere fik forskergruppen tilknyttet Richard Frobell som ph.d.-studerende. Han var fysioterapeut og havde erfaring med patientgruppen, da han fungerede som assistent for ortopædkirurgerne og dermed tilså alle patienter, der kom på skadestuen med et akut knætraume. Richard Frobell blev grebet af problemstillingen og besluttede sig for at gennemføre det kontroversielle studie med forskergruppen som vejledere og aktive i forskningsprocessen.

Ewa Roos er helt sikker på, at det var en fordel for projektet, at Richard Frobell var fysioterapeut og dermed kunne stille sig kritisk over for tidlig rekonstruktion uden at komme i konflikt med sine kolleger på sygehuset.

Da ambitionerne for studiet var høje, valgte forskergruppen at følge Good Clinical Practice (GCP), der stiller ekstra høje krav til studiets kvalitet. Budgettet var på 15 mio. kroner, hvilket ifølge Ewa Roos er usædvanligt højt men nødvendigt, hvis man skal sikre en tilstrækkelig stor inklusionsgruppe mindst fire måneders genoptræning, MRI og røntgen af alle inkluderede og followup på to år. 

Richard Frobell startede sit ph.d.-forløb i 2001 og forsvarede sin ph.d., længe før resultaterne fra interventionen blev publiceret i juli 2010. Hans ph.d. omhandler andre resultater fra studiet. I en af de første artikler fra studiet beskriver han således de udfordringer, der er i forbindelse med at inkludere en patientgruppe til denne type af studier (2). 

Fokus på funktionel stabilitet
Richard Frobell har haft kontakt med 642 patienter med korsbåndsruptur i de fire år, inklusionen varede. Af dem blev 192 vurderet egnede til inklusion og 141 blev i sidste ende inkluderet og randomiseret til to grupper. Siden faldt endnu 20 fra af forskellige grunde, så studiet bygger på data fra 121 patienter.  

I studiet er inkluderet fysisk aktive og idrætsudøvere på eliteniveau, men professionelle idrætsudøvere er sorteret fra, da man frygtede at klubbernes interesser kolliderede med studiets intentioner. 

Forskergruppen valgte at inkludere unge mellem 18-35 år. Langt de fleste havde fået deres korsbåndsruptur i forbindelse med fodbold. 

69 blev randomiseret til tidlig ACL-rekonstruktion med efterfølgende rehabilitering. 72 blev randomiseret til tidlig rehabilitering og evt. senere operation, hvis man skønnede, at der var behov for dette. Rehabiliteringen fulgte samme målbaserede program for begge grupper. Gruppen, som kun trænede, besøgte fysioterapeuten i gennemsnit 53 gange, mens dem, som fik en korsbåndsrekonstruktion ud over træningen, kom i gennemsnit hos fysioterapeuten 63 gange. De fleste konsulterede fysioterapeuten 2-3 gange om ugen. 

Helt overordnet viste studiet, at der ikke var forskel på de to grupper efter to år. 61 procent af dem, der startede med kun at træne, undgik helt operation. Der var totalt set heller ikke forskel på frekvensen af opererede meniskskader mellem de to grupper. 

Genoprettelse af stabiliteten i knæet er ofte årsagen til, at både idrætsudøvere og ortopædkirurger går ind for hurtig rekonstruktion af korsbåndene. Men når der drejer sig om stabilitet, er det ifølge Ewa Roos vigtigt at skelne mellem mekanisk og funktionel stabilitet. ”Vi har i dette som i andre studier set, at stabilitet i knæ og funktion ikke nødvendigvis hænger sammen”, siger Ewa Roos. 

Gruppen, der fik tilbudt tidlig operation, var således mekanisk mere stabile (KT 1000; MEDmetric) men havde af den grund ikke bedre funktionel stabilitet end den gruppe, der udelukkende fik superviseret træning, hvilket bekræfter resultaterne fra flere andre studier. Det er blandt andet af den grund vigtigt, når man skal evaluere effekten af interventionen til denne gruppe patienter, at der både testes for mekanisk stabilitet og funktionel stabilitet, og at de to målinger vurderes separat, forklarer Ewa Roos. Den funktionelle stabilitet bør være i fokus hos fysioterapeuten, da den også er afgørende for, hvilke aktiviteter patienter kan klare. Hun foreslår at bruge for eksempel one-leg-hop og andre funktionelle test, hvor det hurtigt viser sig, om patienten kan styre knæet under bevægelse. 

God effekt af neuromuskulær træning
En af de store udfordringer var ifølge Ewa Roos at udarbejde et standardiseret træningsprogram, der var individuelt og samtidig så velbeskrevet og struktureret, at det kunne indgå i et forskningsstudie af den kvalitet, forskerne ønskede. For at sikre sig en standardiseret men individuel tilgang til genoptræningen blev der i projektet opstillet mål for genoptræningen inden for muskelfunktion, gang, balance/koordination og aktivitet. For hvert af disse mål var der opstillet delmål for perioden 0-4 uger, 5-8 uger, 9-12 uger, 13-16 uger og 17-24 uger. For hvert delmål blev der udarbejdet øvelser og alternative øvelser, hvis patienten endnu ikke var nået op på det forventede niveau. Træningen bygger på funktionsøvelser og på principperne for neuromuskulær træning, der ifølge Ewa Roos er almindelig praksis mange steder i Skandinavien. Øvelserne har tidligere været genstand for forskning og har vist sig effektive i forhold til patientgruppen, hvilket er vist i et større review fra 2004 (3).Fysioterapeuter med speciel erfaring og viden om genoptræning af patienter med korsbåndsrupturer stod for træningen. De blev rekrutteret fra ni klinikker og blev inden projektstart undervist af forskerne, så man sikrede sig, at de fulgte protokollen og dermed den standardiserede model helt stringent. 

Patienter, der i studiet fik tidlig rekonstruktion, havde 63 besøg hos fysioterapeuten, mens den anden gruppe havde 53. Den længere genoptræningstid skyldes ifølge Ewa Roos, at man må tage hensyn til det nye korsbånd, at knæet i perioder kan være hævet, og at det gør mere ondt hos de opererede, hvilket har konsekvenser for, hvor hurtigt man kan gå frem i genoptræningen. 

Operation er også et traume
En stor gruppe af de patienter, der blev ekskluderet fra studiet, havde større skader i menisken og fik derfor tilbudt suturering af menisken. Dette medførte en meget langsommere rehabilitering, og de kunne derfor ikke inkluderes i studiet. En af de vigtigste bevægegrunde til at tilbyde tidlig kirurgi er at forhindre, at patienterne får meniskskader i efterforløbet. Det svenske studie viste ganske vist, at der var flere, der efterfølgende fik meniskkirurgi i den gruppe, der ikke havde fået en tidlig rekonstruktion af korsbåndet. ”Men i den gruppe, der fik en rekonstruktion med det samme, blev der ofte udført menisk-kirurgi samtidig med rekonstruktionen. Når man ser på antallet af menisk-kirurgi i de to grupper, var der ingen forskel”, siger Ewa Roos. 

En stor fordel ved at starte med et struktureret genoptræningsforløb frem for en operation er, at man i genoptræningsperioden kan finde ud af, om patienten opnår den ønskede funktionelle stabilitet og kan vende tilbage til tidligere aktivitet uden at blive opereret. Har patienterne efter genoptræningen fortsat funktionelt instabile knæe, skal de opereres. I det aktuelle studie fik 40 procent af dem, der begyndte med kun at træne, rekonstrueret knæet, mens 60 procent kunne klare sig med genoptræningen. 

Der var ved to års-followup stor forbedring, men ingen forskel mellem de tre grupper, hvad angår smerte, funktion eller livskvalitet. Det gælder også den gruppe, som var begyndt med træning og blev opereret senere hen. 

”Genoptræningen er med andre ord effektiv, og operationen gav ingen yderligere forbedringer”, fastslår Ewa Roos. 

Forskerne har løbende fulgt patienterne i studiet med MRskanninger. Skanningerne efter et år viste, at der hos dem som blev rekonstruerede, stadig var store påvirkninger af ledbrusken sammenlignet med den ikke-opererede gruppe som tegn på, at de opererede var længere tid om at komme sig efter traumet (4). 

”Der er således noget, der tyder på, at patienterne med operationen får endnu et traume på knæet. Vi ved ikke helt præcist, hvad det kommer til at betyde for dem, men det vil vi se på senere”, siger Ewa Roos. I december i år indkaldes alle patienterne fra studiet på ny til femårsopfølgning, og der vil man måske kunne se, om der i nogle af grupperne er begyndende tegn på artrose.  

På baggrund af de foreliggende resultater, ser Ewa Roos ingen problemer i, at neuromuskulær træning er first choice i behandlingen af patienter med korsbåndsruptur. Det kunne spare penge, være mere skånsomt for patienten og måske forhindre, at de udviklede artrose i knæene. ”Det er lige modsat det, man altid har troet, nemlig at operationen var nødvendig for at forebygge artrose. Der er brug for mere forskning på området, men det bliver interessant at se, hvad fem-årsopfølgningen i studiet viser”. 

Ewa Roos og de øvrige forskere, hvoraf to er ortopædkirurger, var i forbindelse med publiceringen spændt på, hvordan der ville blive taget imod deres forskningsresultater. ”Vi havde forventet, at der kom mange protester fra ortopæderne, men det har vi faktisk ikke fået. Men det kan jo komme”, siger Ewa Roos. 

Nødvendigt med supervision
Det er svært at få funktion og styrke op på 100 procent igen efter en korsbåndskade. En subgruppe af patienterne blev indkaldt efter tre år og fik målt deres muskelfunktion (5). Forskerne fandt, at der hos cirka halvdelen af patienterne var forskelle på mindre end 10 procent mellem de to ben, og det er godt, mener Ewa Roos. Men halvdelen havde en større forskel, hvilket ikke er tilfredsstillende. Dårlig funktion var uafhængig af behandlingsmetode, og der er således et yderligere potentiale for at forbedre genoptræningen til denne del af patientgruppen. Ewa Roos peger blandt andet på, at der muligvis skal trænes mere og mere intensivt. 

Genoptræningen efter korsbåndsruptur er langvarig og omkostningskrævende, og det kunne derfor være fristende at nøjes med at udlevere et træningsprogram på DVD, som patienterne selv kan træne efter. Men ifølge Ewa Roos har de fleste i denne patientgruppe brug for supervision med feedback og mulighed for drøfte problemerne med knæet med en fysioterapeut, der kan motivere patienten og sikre, at træningen tilpasses de aktuelle forhold i knæet. Ewa Roos henviser blandt andet til den omfattende litteratur om knæartrose, der viser, at jo flere gange, der trænes, jo bedre effekt, og at superviseret træning giver bedre effekt end at træne på egen hånd. 

Hun mener, at patienterne godt kan trænes på hold, men mener slet ikke, at det er en farbar vej udelukkende at udlevere et hjemmetræningsprogram. 

"Ud fra et videnskabeligt perspektiv skal dette synspunkt, som påvirkes af mine 15 år i praksis med disse patienter, selvfølgelig udfordres. Måske af en ortopædkirurg i spidsen for et studie, der sammenligner neuromuskulær træning med hjemmetræning eller slet ingen træning", siger Ewa Roos med et smil. 

I modsætning til mange andre studier er indholdet i den fysioterapeutiske genoptræning i dette studie velbeskrevet. Det har været en af Ewa Roos’ kongstanker, at hun ville præsentere det træningsprogram, der blev brugt i studiet. ”Hvis vi som fysioterapeuter ønsker at vise, at vi gør en forskel, skal vi også beskrive, hvad vi gør. Fysioterapeuter gør sig selv en bjørnetjeneste ved at tænke, at dét vi gør, ikke er så kompliceret. Men sådan er det slet ikke. Træningen er meget specifik og skal beskrives”, mener hun. Studiet viser, at der er effekt af den tilbudte genoptræning og Ewa Roos håber derfor, at fysioterapeuter gør brug af den skitserede model i genoptræningen af patienter med korsbåndsruptur. Det anvendte øvelsesprogram er grundigt beskrevet i et bilag til artiklen, og det er ifølge Ewa Roos let for fysioterapeuter at inkludere det i deres tilbud til patientgruppen. Men det kræver et vist patientflow og viden inden for feltet for at genoptræne patienter efter en korsbåndsruptur, understreger hun. ”I dette studie krævede vi, at kirurgerne, som deltog, opererede mere end 50 korsbånd om året for at være tilstrækkeligt erfarne. På samme måde mener jeg, at fysioterapeuter skal være i kontakt med mange for at få den nødvendige erfaring”. 

Kommende forskning og perspektiver
Halvdelen af unge sportsaktive, der får forreste korsbåndskader, udvikler artrose efter 10-15 år. ”Det betyder for eksempel, at kvinder med denne type af skader, når de er 30 år, har knæ som en 75-årig”, siger Ewa Roos. Hendes forskningsinteresse er behandling, træning og forebyggelsens rolle i udviklingen af artrose. På Forskningsenheden for Muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi er der en række projekter i gang, der skal samle ny viden på feltet. En ph.d.-studerende er i gang med et projekt, der skal se på neuromuskulær funktion og meniskoperede. I et andet RCT-studie inkluderes meniskskadede til enten træning eller kirurgi. En ortopædkirurg skal i forbindelse med sin ph.d. i forskningsenheden undersøge effekten af meniskkirurgi, hvor den ene gruppe bliver opereret, og den anden gruppe får en placebo-operation med snit i huden. 

For Ewa Roos er det særlig vigtigt at forhindre, at så mange yngre mennesker i 30-50-årsalderen udvikler artrose. Og hendes store bekymring er, at mange af disse patienter ikke får tilbudt behandling. ”Men, hvis vi træner dem, så snart de har fået skaden, kan vi måske forebygge, at de får artrose”, siger Ewa Roos. 

Se træningsprotokol fra studie af træning til behandling af korsbåndsskader.