Man skal kravle, før man kan gå
FORSKNING / Der er særlige udfordringer forbundet med forskning i praksissektoren. Ph.d.-studerende Tina Juul Sørensen har måttet flytte sin målstreg.
Illustration: Datagraf
Ved overenskomstfornyelsen i 2008 i praksissektoren var en udviklingsklinik en del af aftalen. En udvalgt klinik fik ekstra økonomi og rammer til udvikling og implementering af ny viden, og Praksisfonden bevilgede penge til et ph.d.-projekt i regi af Syddansk Universitet med geografisk forankring i Udviklingsklinikken. Desuden besluttede fonden, at både ph.d.en og de øvrige initiativer i Udviklingsklinikken skulle have fokus på nakkeområdet.
I november 2010 kunne Udviklingsklinikken, FYSIQ ved Flemming Enoch i Tårnby på Amager, så byde velkommen til fysioterapeut Tina Juul Sørensen, der siden har arbejdet med udformningen af en protokol for ph.d.-projektet, og som den 1. juli i år blev indskrevet som ph.d.-studerende på Syddansk Universitet med tilknytning til Forskningsenheden for muskuloskeletal Funktion og Fysioterapi (FoF) på baggrund af et projekt forankret i nakkeområdet. Men ikke helt det projekt, som flere måske havde forestillet sig.
Forventningen var en RCT
”Det eneste, der var besluttet, da jeg startede, var, at fokusområdet for ph.d. projektet skulle være forskning inden for undersøgelse og behandling af nakkeområdet med fokus på effekten hos patienten. Deri ligger en forestilling om en randomiseret, kontrolleret undersøgelse - skal man se på effekt, skal man anvende et randomiseret, kontrolleret studie”, siger Tina Juul Sørensen, der dog hurtigt fandt ud af, at det ville være forbundet med en lang række udfordringer at gennemføre et RCT-studie af høj kvalitet.
”En af udfordringerne var, at der på nakkeområdet mangler gode, valide og reliable diagnostiske test, der bl.a. kan anvendes til at opstille in- og eksklusionskriterier. Patienterne bliver derfor ekstremt svære at subgruppere i tilstrækkelig grad til, at der opnås en optimal effekt af den valgte intervention. Det kan betyde, at man kommer til at inkludere patienter, som ikke vil have gavn af den givne intervention. Man risikerer derfor et slutresultat, hvor interventionen ikke viser sig at have effekt, men behandlingen ville måske have virket på de ’rigtige’ patienter”.
En anden udfordring er at få en kontrolgruppe, forklarer Tina Juul Sørensen. Ifølge ICH E10 (Choice of control group) er der fire forskellige typer af kontrol behandling: 1) placebo, (2) ingen behandling, (3) forskellig dosis eller regime af den undersøgte intervention, eller (4) en anden aktiv behandling end den undersøgte intervention. Patienterne i klinikken er alle henvist fra egen læge med en forventning om at modtage en behandling, og placebo eller ingen behandling er derfor svært at anvende som kontrolbehandlinger. På et hospital ville man eventuelt kunne anvende patienter på en venteliste som kontrolgruppe, men i praksissektoren ringer patienterne blot til naboklinikken, hvis ventelisten er for lang.
”Desuden driver de praktiserende fysioterapeuter en forretning, og de har derfor også et renommé at tage hensyn til”, tilføjer Tina Juul Sørensen og peger på endnu et problem: For meget uddannelse.
”En mulig løsning er at give kontrolgruppen for eksempel care as usual, mens interventionsgruppen modtager en mere stringent behandling, men her introduceres endnu et problem, da bedømmelsesudvalget har valgt en klinik, hvor graden af efteruddannelse er højt, og care as usual derfor i mange tilfælde i forvejen indeholder delelementer af den behandling, som man gerne vil undersøge”.
Økonomien sætter grænser
Også det økonomiske aspekt er en udfordring i praksissektoren, idet det ifølge etiske regler kan være svært at få tilladelse til, at patienterne selv skal betale penge for at deltage i et forskningsprojekt, og Udviklingsklinikken ikke har budget til at behandle et tilstrækkeligt antal patienter uden brugerbetaling.
Desuden kan egenbetaling have betydning for compliance i et forskningsstudie, forklarer Tina Juul Sørensen. ”Har man for eksempel et 12 ugers træningsforløb, hvor patienten efter 6 ugers træning opnår en markant bedring, kan det være svært at fastholde patienten i en fastlagt træningsforløb, som et forskningsprojekt foreskriver, når patienten selv skal betale”.
Hvad er det, der virker?
I rækken af udfordringer er Tina Juul Sørensen desuden stødt ind i, at der mangler et redskab til måling af den patientrapporterede effekt på nakkeområdet. Man kan, mener hun, diskutere anvendeligheden af de eksisterende måleredskaber som for eksempel Neck Disability Index (NDI).
”Dette spørgeskema indeholder 10 items, som alle har 6 mulige svarkategorier, der hver giver en score fra 0 til 5, hvor 0 er ingen problemer og 5 er høj grad af besvær. Spørgeskemaet har en samlet totalscore på mellem 0-50, hvor højere score indikerer en større grad af besvær. I forskningsstudier kigger man altid på effekten på gruppeniveau, og det er derfor ikke muligt at se præcist, hvilke items der er årsagen til patienternes score. Det betyder, at patientens efter endt interventionsforløb godt kan have flyttet sig internt på spørgeskemaet, men stadigvæk ende op med den samme totalscore. Dette vil blive fortolket som om, at patienten ikke har opnået nogen effekt af interventionen, men dét afspejler ikke nødvendigvis patientens reelle oplevelse. Det er derfor også problematisk at anvende NDI, hvis man for eksempel ønsker at måle effekten af forskellige træningsformer i forhold til hinanden, da vigtig viden om, hvordan patienten responderer på de forskellige træningsformer, går tabt”.
Der mangler med andre ord et multidimensionelt spørgeskema, der viser, hvad der påvirker patienten med hensyn til smerte, funktion og så videre – som for eksempel HAGOS til hofte- og lyskepatienter og KOOS til knæpatienter.
Tina Juul Sørensen er derfor nu i gang med et ph.d.-projekt, der skal munde ud i et spørgeskema til måling af patientrapporteret outcome. Dermed bliver resultatet ikke i første omgang det redskab til behandling af nakkebesvær, som flere praktiserende fysioterapeuter måske håbede at kunne lægge i værktøjskassen. Men spørgeskemaet er et nødvendigt skridt på vejen, understreger Tina Juul Sørensen og tilføjer, at det vil være anvendeligt ikke kun for forskere, men i høj grad også i det daglige arbejde i klinisk praksis:
”Spørgeskemaet skal også kunne anvendes på individniveau til i daglig praksis at måle effekten af behandlingen til den enkelte patient. Det skal være let implementerbart og vi vil bestræbe os på, at spørgeskemaet skal kunne anvendes på pc, Ipad eller som app til Iphone, så patienten kan udfylde det før eller efter behandlingen, ligesom det tilstræbes, at det skal kunne kommunikere med de elektroniske systemer, der i forvejen er på klinikken”.
Foruden spørgeskemaet indgår udviklingen og evalueringen af diagnostiske test, der kan påvise neuromuskulær deficit, i ph.d.-projektet.
”Vi videreudvikler en række cerivkale test, der har vist lovende psykometriske egenskaber og søger i højere grad at gøre dem kvantificerbare samt teste dem for deres validitet og reliabilitet. Derved vil vi være i stand til i højere grad at kunne subgruppere patienterne. Vi har brug for at kunne se ikke bare, om patienten er syg eller rask, men også, hvor syg patienten er, og om patienten efter en given behandling bliver mindre syg”, forklarer Tina Juul Sørensen.
Mulighedernes land
Når alt dette er sagt giver denne særlige konstellationen med Udviklingsklinikken og ph.d.-projektet også en række muligheder, understreger hun:
”Der er ingen tvivl om, at dette også er en enestående mulighed for at facilitere gennemførslen af forskning i praksissektoren. Konstellationen med et ph.d. projekt forankret i Udviklingsklinikken baner vejen for eksempelvis let adgang til patienterne og en unik mulighed for et tæt samarbejde med fysioterapeuterne på klinikken. Det skaber en mulighed for at bygge bro mellem en etableret forskningsenhed og klinikken, hvilket vi i høj grad tilstræber”, forklarer Tina Juul Sørensen, der til dagligt både opholder sig på Syddansk Universitet og på klinikken.
Ph.d.-projektet forventes færdigt i sommeren 2014.
