Vi har haft en middelmådig måde at håndtere rygsmerter på

Komplekse muskuloskeletale smerter har altid udfordret praksis. Hvad vil især udfordre fysioterapeuter i udredningen og behandlingen af patienter med smerter?

Vi ved, at mennesker ofte er prægede af komplekst samspil mellem livsstil, kropslige vaner, pato-anatomiske, neurofysiologiske, kognitive og psykologiske faktorer, der kan føre til smerte og dysfunktion. Den første og største udfordring er at identificere og forstå, hvad det er, der primært vedligeholder smerten og dysfunktionen hos den enkelte patient. Når man først har identificeret det, er den næste udfordring at forklare det til patienterne på en klar og ikke fordømmende måde, så de føler sig forstået og har mod på en forandring. Herefter er den vigtigste opgave at udtænke enkle og effektive strategier, så patienterne får tillid til egen krop og lærer at beherske smerten. Patienterne kommer på en rejse, hvor de skal genopbygge self-efficacy (tro på egen formåen, red.) og genvinde kontrollen over smerterne, mens de arbejder sig henimod deres egne individuelle mål.

Man antager i dag, at bio-psyko-sociale parametre er vigtige til at evaluere komplekse muskuloskeletale smertetilstande. Har den kliniske tilgang i de sidste ti år støttet denne antagelse, og hvilke større udfordringer er der for klinikerne, hvis de skal følge denne tilgang?

Der er en klar evidens for, at bio-psyko-sociale parametre ligger til grund for komplekse smertemekanismer. Det har tidligere været en tendens til, at vi behandlede smerterne endimensionelt, vi valgte med andre ord fokus på enkeltparametre i enten-eller-perspektiver. Jeg tror, at den store udfordring bliver at uddanne de sundhedsprofessionelle til at sortere i den komplekse gruppe af faktorer og målrette behandlingen mod de primære faktorer hos den enkelte patient. Vi har brug for en fleksibel multidimensionel ramme for vores behandling, hvis vi skal kunne løfte opgaven. Jeg tror, klinikerne har savnet en sådan klinisk ramme, da vi ofte hænger fast i statiske tilgange med subgruppering af patienter – eller holder fast i det, vi er trygge ved eller er trænet til at gøre.

Tilbagevendende og kroniske lænderygsmerter kan hos de fleste patienter ikke diagnosticeres. Hvorfor tror du, det har været så svært for forskerne at klare denne udfordring?

Det er svært at stille diagnosen, hvis man kun leder efter en enkeltstående faktor eller en specifik struktur som bagvedliggende årsag til smerterne. Behovet for at søge en vævsstrukturel diagnose er misvisende, når vi arbejder med mennesker med kroniske lidelser, da deres udfordringer ofte er komplekse og multifaktorielle. Denne tilgang har ført til, at flere er blevet skannet og opereret med et dårligt resultat til følge, for eksempel i form af nedsat førlighed. Jeg tror, at vi skal komme ud over behovet for at sætte patienterne i bås og fokusere mere på, at vi har at gøre med et komplekst system, hvor der er brug for at tage hånd om de multiple faktorer for at få succes med behandlingen. Denne måde at tænke på hjælper ikke kun terapeuten men også patienten. Vi må bevæge os væk fra ideen om, at smerten modsvarer en beskadiget struktur til snarere at forstå, at smerten er associeret med sensitivering af strukturer i ryggen og relaterede strukturer, som kan være påvirket af forskellige faktorer som personens humør, overbevisninger, reaktioner på stress, immunsystem, adfærd (den fysiske reaktion på smerter som for eksempel kropsholdning og måde at bevæge sig på) samt livsstil og genetiske faktorer. Vi forstår denne tilgang i forhold til andre kroniske tilstande, men har svært ved at acceptere den i forbindelse med ryglidelser.

Fysioterapeuter i hele verden er kendt for at ordinere træning til patienter med tilbagevendende, kroniske lænderygsmerter, selv om der er usikker evidens for træning, og at denne tilgang ikke er mere effektiv end tilfældig anden behandling eller andre interventioner. Gør fysioterapeuterne det forkerte, eller er det forskningen, der tager fejl? Er der andre forhold, der kan føre til denne uoverensstemmelse mellem forskning og praksis?

Vi ved, at træning kan hjælpe på kroniske rygsmerter, om end effekten er moderat. Der er dog ikke på nuværende tidspunkt stærk evidens for, at nogle øvelser er bedre end andre. Det er helt sikkert bedre at gøre noget end slet ikke at gøre noget. Et godt eksempel er den eufori, der har omgærdet stabiliserende øvelser til rygsmerter. Nu kan vi se fra en række RCT-studier, at når man sammenligner stabilitetstræning med andre interventioner med aktive øvelser, er der ikke forskel på effekten. Det ser faktisk det ud til, at fordelene ved at træne snarere relaterer sig til en mindsket katastroficering end en træningsinduceret forandring i muskulaturen.

Jeg tror derfor, at fremtidens udfordring bliver at finde ud af, om der er en individuel tilgang til træning, der er mere effektiv end generelle øvelser. Min hypotese er, at vi på den måde kan komme nærmere årsagen til patientens smerter.

Hvis en person for eksempel er meget kontrolleret og angst, vil det give mening at lære denne forskellige strategier inden for afspænding og en tilgang til træning, der har fokus på frygten for bevægelse og aktivitet. På den anden side: Hvis personen er følsom over for belastning i fleksion, giver det bedre mening at ændre patientens løfte- og foroverbøjningsstrategi med målrettet træning eller at træne patienten til at tåle belastning i fleksion.

Et andet eksempel kunne være en person med hårdt fysisk arbejde, som er i generelt dårlig form. Her bør træningen fokusere på at øge styrke og udholdenhed. I andre tilfælde kan det være, at træning ikke er svaret på problemerne. Nogle mennesker træner måske i forvejen for meget, pacer sig selv frem og kan ikke slappe af. I forhold til dem kan det være vigtigt at tilbyde målrettet afspænding og at ændre deres holdning til smerte ved at arbejde med deres copingstrategier.

Vi ved desuden, at fysisk aktivitet er godt for alle menneskers generelle sundhedstilstand, og det kan derfor være fornuftigt, at vi tager udgangspunkt i personens egne præferencer for at gøre det tåleligt at træne. Indtil nu er der få RCT’er, der har en individualiseret træningstilgang, men resultaterne fra dem, der er, ser lovende ud. Det har i min optik mening, men der er brug for flere RCT’er til at verificere det.

Evidensbaseret fysioterapi er hovedmålet i mange lande i hele verden. Støtter bestræbelserne på en evidensbaseret tilgang fysioterapeuterne og fysioterapiprofessionen i at hjælpe patienter, der lider af komplekse muskuloskeletale smerter, til selv at håndtere deres smerter, dysfunktion og hverdag?

Jeg tror, at vi historisk set har haft en middelmådig måde at håndtere rygsmerter på. Vi har været alt for bundet af at behandle symptomerne – snarere end at lade vores behandling styre af de faktorer, der fører til smerterne. For meget passiv behandling og manglende fokus på at styrke den enkelte patients evne til selv at håndtere sit problem. Mange af os, inklusive mig selv, er blevet fanget i de biomekaniske modellers måde at håndtere smerter på. Disse modeller har fejlet, hvad angår komplekse smerteproblematikker. Det kræver et skift i måden at tænke på og et skift i praksis.

Jeg tror, at vi som forskere og undervisere skal blive bedre til at sætte sundhedsprofessionelle i stand til på betryggende vis at forklare og håndtere smerter på forskellige måder. Jeg tror, at manglende overholdelse af kliniske guidelines afspejler, at vi ikke har været gode nok til den opgave. Der er brug for, at vi bliver trygge ved, at undervisning af patienterne er en intervention i sig selv. Vi skal vide, hvornår der er indikation for hands-on-behandling, og hvornår der ikke er det. Vi skal også være med til at påvirke befolkningens forventning til smertebehandling, så den ændrer sig fra afhængighed af passive behandlinger mod en mere aktiv tilgang.

Jeg fornemmer et regulært skift i professionen mod en ændret forståelse af smertens natur og en erkendelse af, at vi behøver en bredere palet af færdigheder til at håndtere dem. Der er stadig flere, der er fortalere for dette.

Der er evidens for, at der er en sammenhæng mellem motorisk kontrol og rygsmerter, selv om de bagvedliggende mekanismer ikke er helt klare, og mange klinikere er forvirrede over den teoretiske og forskningsmæssige baggrund for interventioner, der tager udgangspunkt i motorisk kontrol. Hvad tænker du om motorisk kontrol i relation til ryglidelser, og hvordan kan vi hjælpe klinikeren til at få en mere afklaret tilgang til dette?

Mit svar afhænger af, hvad der menes med motorisk kontrol? Hvis du mener, at mennesker, der lider af smerter, ændrer holdning eller bevæger sig anderledes end dem, der ikke har ondt, så har du ret.

Der er en overbevisende evidens for, at vi er tilbøjelige til at beskytte vores krop, når vi har ondt eller føler os truet, og det forstærkes af for eksempel angst, bekymring, katastroficering, lavt selvværd og dårlig selvtillid. Hvordan vi præcist reagerer, varierer fra individ til individ, og vi har således hver vores strategi til at beskytte os selv.

Vores rolle som sundhedsprofessionelle er at blive virkelig dygtige til at udrede patientens strategier og afgøre, om de er uhensigtsmæssige, og om de forstærker smerteproblematikken eller ej. Det kan for en tid være hensigtsmæssigt at beskytte et smertefuldt område i kroppen, men hvis denne adfærd fortsætter ud over normal vævshelingstid, er der stor sandsynlighed for, at denne er uhensigtsmæssig. Det er som at halte længe efter, at vævet er helet efter en forstuvning. Vi ser ofte denne adfærd i forbindelse med rygproblemer i form af aflastning af ryggen med hænderne, frygt for bevægelse, tilbageholdt åndedræt og fastlåste bevægelsesmønstre. Uheldigvis bliver denne adfærd ansporet af råd som at bruge rygbandager, at holde ryggen ret i siddende og stående stilling og at løfte og læne sig forover med ret ryg.

Hvis man forestiller sig motorisk kontrol som et menneskes måde at give udtryk for smerter på og deres forsøg på at tilpasse sig dem, så er det i orden. Men hvis det er udtryk for fysioterapeutens ønske om at undersøge og træne patientens individuelle muskler i kroppen, kan det være meget forvirrende for både patienten og den sundhedsprofessionelle.

Det er også vigtigt at holde sig for øje, at motorisk kontrol blot er en ud af mange faktorer, som man skal forholde sig til hos mennesker med smerter. I nogle sammenhænge kan motorisk kontrol være en meget vigtig faktor i andre mindre væsentlig. For at forstå dette er det overordentligt vigtigt at udvikle færdigheder i at undersøge sammenhængen mellem smerte og motorisk kontrol.

Der er en generel holdning til, at forskningen skal støtte klinikerne i undersøgelse og behandling af patienter med tilbagevendende og kroniske lænderygproblemer. Hvad vil efter din mening blive de vigtigste forskningsindsatser de næste ti år?

Vi har helt sikkert brug for mere forskning på smerteområdet, men desværre er der flere fondstildelinger på livstruende sygdomme end på smerte – også selv om smerte er en af de mest invaliderende lidelser.

Men hvad skal forskningsmidlerne bruges til?

1: At få en bedre forståelse for de komplekse mekanismer, der ligger til grund for kroniske smerter. Denne viden kunne komme fra en bedre forståelse af samspillet mellem genetiske og miljømæssige faktorer, og en viden om, hvorfor nogle mennesker er mere sårbare overfor kronisk smerte end andre.

2: Udvikling af interventioner, som fokuserer på de individuelle faktorer, der ligger til grund for et menneskes smerteproblematik. Disse interventioner vil højst sandsynligt skulle forholde sig til en lang række faktorer, hvilket vil komme til at betyde, at vores interventioner skal være multidimensionelle og i nogle tilfælde ydet af én specialiseret sundhedsperson, mens der i andre tilfælde kræves et multidisciplinært team.

3: Sundhedskampagner, der reducerer frygt, sygeliggørelse og overbehandling af rygsmerter blandt både sundhedspersonale og befolkningen i almindelighed. Ny forskning tyder på, at vores sundhedssystem kun gør problemet værre.

Hvordan støtter vi udviklingen af de kliniske færdigheder, den kliniske tilgang og den kliniske ræsonnering?

Det er nødvendigt at ændre den måde, vi underviser sundhedspersonale, så der i højere grad undervises ud fra et bio-psyko-socialt perspektiv. Vi skal træne klinikerne lige så meget i klinisk ræsonnering, kommunikation, motivation, adfærdsregulering og observation som i manuelle færdigheder. Vi skal træne fysioterapeuter i trygt at kunne screene patienter. De må ikke selv være bange for smerter og skal lære at forstå, at en persons lidelse ikke nødvendigvis er tegn på skade, men kan afspejle personens frygt og katastrofetanker.

Vi har brug for at udvikle en fleksibel ramme for multidimensionel klinisk ræsonnering, som kan hjælpe den sundhedsprofessionelle med at overveje og undersøge de mange dimensioner i smerteproblematikkerne.

Vi har brug for at screene alle vores patienter for psykiske lidelser, psykiske overbygninger og komorbiditet. Vi skal udvikle nye metoder til at undervise og håndtere mennesker med smerter, så de får større tillid til, at PETER O’SULLIVAN PÅ FAGKONGRESSEN Mød Peter O´Sullivan på Danske Fysioterapeuters Fagkongres, hvor han er hovedoplægsholder i plenumsalen, afholder en workshop og indgår i et symposium om ryg. 2 Fysio.dk/fagkongres de selv kan kontrollere deres smerter. Vi skal uddanne en gruppe sundhedsprofessionelle, som er trygge ved at formidle og træne andre i denne tilgang.

Hvad er de største begrænsninger ved denne proces?

Vores sundhedssystem drives af troen på, at vi kan diagnosticere rygsmerter med MRI, og at vi kan fikse problemet ved at behandle ryggen, manipulere den, operere den eller medicinere den. Desværre har dette ikke virket. Jeg tror, at samfundet har udviklet en intolerance overfor smerte; vi er ikke gode til at takle smerter, og vi er ligefrem begyndt at frygte dem.

Det er en stor udfordring at ændre denne måde at tænke på. Der er en massiv industri, som tjener på at behandle mennesker på denne måde. Denne industri vil blive truet af en tilgang, der sætter den enkelte i stand til bedre selv at takle sine smerter og komme videre i deres liv. Vi har endog set eksempler i form af personlige trusler mod de mennesker, som har været modige nok til at sætte spørgsmålstegn ved sædvanlig praksis og foreslå en ny tilgang.

Vi har brug for en hel hær af forskere, sundhedsprofessionelle, politikere, sundhedspolitikere og en offentlighed til at klare denne udfordring. Vi har også brug for flere midler til at forske i smerte for at sætte gang i processen.