Intensiteten i gangtræningen skal være højere

Gangtræning med høj intensitet, hvor pulsen kommer op på 70-85 procent af det maksimale, er centralt i neurorehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Det viser international forskning på området.

Men noget tyder på, at den højintensive gangtræning endnu ikke er slået fuldt igennem i dansk sammenhæng.

Jørgen Jørgensen på Center for Hjerneskade har arbejdet med højintensiv gangtræning til patienter med erhvervet hjerneskade i over 20 år. Derfor undrer det ham i stigende grad, at det i dag ikke ser ud til at være almindelig praksis alle steder.

“Mange af de patienter, vi modtager her hos os, fortæller, at de tidligere har fået en anden form for træning med lavere intensitet. Det er bekymrende, fordi vi ved fra talrige internationale studier, at højintensiv gangtræning giver patienterne bedre gangfunktion, sammenlignet med anden træning,” siger han.

“Groft sagt kan det betyde, at en del patienter efter endt genoptræning ikke opnår deres fulde potentiale for en bedre gangfunktion,” siger Jørgen Jørgensen.

Forstår intensitet forskelligt

Gunhild Mo Hansen kan godt nikke genkendende til det billede, som Jørgen Jørgensen beskriver. Hun er fysioterapeut, ph.d. og adjunkt ved fysioterapeutuddannelsen ved UCN, hvor hun er tilknyttet forskningscenteret for Muskuloskeletal Sundhed & Fysisk Aktivitet.

“Højintensiv gangtræning i neurorehabiliteringen er veldokumenteret og vigtig, og det er et område, som vi godt kunne udfordres mere på. Vi har noget at hente i forhold til, at vi godt kan presse vores patienter hårdere på intensitet,” siger Gunhild Mo Hansen.

Hun er projektleder for et forskningsprojekt med fokus på højintensiv gangtræning til personer med erhvervet hjerneskade, hvor intensiteten skal ligge højt – på 70 til 85 procent af den maksimale puls, hvor personerne træner i 45-60 minutter 3-5 gange om ugen. Projektet er et samarbejde mellem Fysioterapeutuddannelsen UCN, Hammel Neurocenter, Neuroenheden Brønderslev og de tre nordjyske kommuner Thisted, Jammerbugt og Aalborg.

Fra projektet har Gunhild Mo Hansen erfaret, at der kan være forskellige opfattelser af intensitet.

“Højintensiv gangtræning har været i fokus i neurorehabiliteringen i længere tid, så jeg vurderer, at kendskabet til det er udbredt. Men samtidig er det mit indtryk, at man fortolker høj intensitet forskelligt, og at det kan resultere i, at intensiteten ikke bliver høj nok,” siger hun og uddyber.

“I vores projekt − som er et samarbejde mellem både hospitaler og kommuner − var det nyt for flere, at intensiteten skulle være mellem 70 og 85 procent af makspulsen. Så måske står det ikke helt klart, hvad der menes, når vi siger ‘høj intensitet’. Selvom man er opmærksom på vigtigheden af højintensiv gangtræning og tænker det ind i træningen, har man måske ikke nødvendigvis implementeret det i praksis,” siger Gunhild Mo Hansen.

Forskningen er enig

Hos Dansk Selskab for Neurologisk Fysioterapi vurderer formand Katrine Lyders Johansen, at der godt kan være noget om snakken med den manglende intensitet. I hvert fald tegner internationale studier et billede af det.

“Internationale studier peger på, at vi generelt set ikke har nok intensitet i træningen af personer med erhvervet hjerneskade, sammenlignet med, hvad evidensen siger. Det billede vil jeg vurdere også kan være gældende for Danmark, siger hun og uddyber:

“Det er relevant at sætte spørgsmålstegn ved, om der er fokus nok på intensitet. Om tempoet er højt nok, når vi laver gangtræning, og om vi får presset personen helt til grænsen,” siger Katrine Lyders Johansen.

Brug pulsur

Hvordan gangtræning til patienter med erhvervet hjerneskade mere præcist skal foregå, er de tre fysioterapeuter kun delvist enige om. Men på de store linjer er der fuld enighed.

“Brug pulsur, vær ikke bange for at træne patienterne hårdt, og få så mange skridt i benene som muligt,” lyder det fra både Jørgen Jørgensen, Gunhild Mo Hansen og Katrine Lyders Johansen.

På baggrund af international litteratur og egne erfaringer fra klinisk praksis er de tre fagpersoner enige om, at højintensiv gangtræning med en puls på minimum 70 procent af det maksimale er vigtig. Men herefter bliver diskussionen mere nuanceret.

Træn hele aktiviteten

Jørgen Jørgensen taler for et udelukkende fokus på at træne hele aktiviteter som gang − også til svært ramte personer. Mens Gunhild Mo Hansen og Katrine Lyders Johansen taler for, at en person kan være så svært ramt, at vejen frem kan være at træne dele af en aktivitet som f.eks. fodafvikling eller trunkuskontrol.

“Man skal så vidt muligt træne hele aktiviteten og fravælge at træne delelementer af en aktivitet. En hel aktivitet er f.eks. at gå ligeud, at gå på trapper eller bære rundt på nogle ting,” siger Jørgen Jørgensen og uddyber.

“Hvis du træner dele af en gangcyklus − f.eks. at bøje knæet − i stedet for at træne det under gang, så kommer dit fokus væk fra at træne en aktivitet med høj intensitet, som litteraturen anbefaler. Der vil også være en risiko for, at fokus bliver på bevægekvalitet og kommer væk fra højintensiv træning. Det vil betyde, at du ikke udnytter det fulde træningspotentiale til at få en bedre gangfunktion,” siger han.

Han medgiver, at en person kan være så svært ramt, at gangtræning bliver en udfordring.

“Der er personer som ikke kan stå eller gå, og her kan gang ikke trænes som en aktivitet. Hjælpemidler som vægtaflastning, skinner og orthoser kan dog i mange andre tilfælde være en stor hjælp,” siger han.

Ikke for enhver pris

Selvom Katrine Lyders Johansen er enig i, at træning af hele gangcyklus er nødvendig, hvis personen skal blive bedre til at gå, er mange af de patienter, hun ser i sin dagligdag som fysioterapeutfaglig specialist indenfor neurologien på Herlev og Gentofte Hospital, for dårlige til at ryge direkte på gangbåndet.

Her kan det give mening at starte et andet sted, vurderer hun.

“Højintensiv gangtræning skal ikke ske for enhver pris, og derfor skal vi se på den enkeltes funktionsniveau. Nogle patienter er svært ramte med påvirket truncuskontrol og svær hemiparese, og her vil det ofte være nødvendigt at starte med at træne siddende med fokus på balance og muskelaktivering i den paretiske side,” forklarer hun.

“Hos den bedre person, hvor der er opstartet træning af gangfunktion, vil gangtræningen i flere tilfælde kombineres med fokus på delelementer af gangen − f.eks. muskelaktivering af plantarflektorerne i forbindelse med tå-afsættet − men det er vigtigt, at det sker i kombination med en meningsfyldt aktivitet som gangtræning,” siger hun.

I nogle tilfælde kan det også være et spørgsmål om ressourcer, pointerer Gunhild Mo Hansen.

“Forskningen giver ikke et entydigt svar på, hvilken træningsform, der er den rigtige til den svært ramte person. Men det kan være nødvendigt at starte med at træne siddende, fordi det kan kræve for mange ressourcer – enten i form at tekniske hjælpemidler eller flere terapeuter – at træne en person, der har behov for meget støtte og hjælp til at kunne gå,” siger hun.