Der er evidens for effekten af fysioterapi efter hoftefraktur

“Der mangler evidens for fysioterapi til hoftenære frakturer”. Sådan lød titlen på en artikel i Fysioterapeuten i 2007, som var baseret på ti studier.¹ Siden da har et stigende antal randomiserede studier bidraget til, at der i dag er en vis evidens for, at fysioterapi til patienter med hoftefraktur er effektivt.² Evidensen er nu baseret på 49 studier med i alt 3.905 patienter.³

Mange ældre falder og brækker hoften hvert år. I 2023 var der godt 7.500 personer på 65 år eller ældre, der blev opereret for hoftefraktur i Danmark.⁴ Dette er en stigning på 12 procent på fire år, og tallet forventes at stige yderligere i takt med, at befolkningen bliver ældre. Gennemsnitsalderen for patientgruppen er 82 år, og de fleste er kvinder (66 procent).⁴

Det er farligt at brække hoften

Det har store konsekvenser for den enkelte at pådrage sig en hoftefraktur. Selv blandt de bedste patienter har omkring halvdelen tegn på sarkopeni (nedsat muskelstyrke),⁵ hvilket er forbundet med øget dødelighed.⁶ Dødeligheden efter hoftefraktur er generelt høj med en mere end ti gange så høj risiko for død indenfor den første måned, sammenlignet med matchede kontrolpersoner, der ikke har en fraktur.⁷ Cirka 11 procent af patienterne over 65 år dør indenfor de første 30 dage efter bruddet, og cirka 28 procent dør i løbet af det første år i Danmark.⁴ Desuden er der godt 15 procent, der genindlægges på hospitalet inden for 30 dage efter, de blev udskrevet.⁴ Hovedparten af patienterne (82 procent) kunne selv klare sig mht. basismobilitet før faldet, dvs. de kunne komme ind og ud af sengen, rejse og sætte sig fra en stol og gå omkring indendørs uden at få hjælp. Men efter den akutte indlæggelse, som typisk varer fem til syv dage, er det kun en mindre andel af patienterne (23 procent), der har genvundet selvstændig basismobilitet ved udskrivelsen.⁴ Ligeledes viser både danske og internationale studier, at det kun er cirka halvdelen af patienterne, der fuldt ud genvinder den funktionsevne, de havde før frakturen, i løbet af det første år.^8-10 Det er på trods af, at næsten alle patienter i Danmark udskrives med en genoptræningsplan (mere end 95 procent). Mere fysioterapi og en optimeret rehabiliteringsindsats kan potentielt modvirke disse negative følger efter en hoftefraktur.^2,3,11

Patientforløb kan ikke sammenlignes

En hoftefraktur er ikke ‘bare’ en hoftefraktur. Frakturtypen har stor betydning for patientens forløb, særligt under det akutte og subakutte forløb. Per- og subtrokantære frakturer er forbundet med større blodtab,¹³ større risiko for anæmi,^14,15 flere frakturrelaterede smerter,^16,17 lavere basismobilitetsniveau¹⁸ og markant større ødem og større tab af styrke i lårmuskulaturen sammenlignet med collum femoris-frakturer.¹⁹ Det er vigtig viden for fysioterapeuter, der træner disse patienter, for eksempel i forhold til hvilke mål der sættes, hvilken smertebehandling der tilbydes og hvilke (trænings-) indsatser, der skal iværksættes. Samtidigt er det vigtig viden at formidle til patienterne og deres pårørende for at undgå unødig bekymring, da mange patienter sammenligner deres forløb med hinanden, både under den akutte hospitalsindlæggelse og i det videre kommunale træningsforløb. Det er helt naturligt, at to ellers ‘ens’ patienter, der begge er opereret indenfor 1-2 uger, kan have et ganske forskelligt smerte-, styrke- og mobilitetsniveau.^17,20-23 Særligt alder og tidligere funktionsniveau, men også det kognitive niveau, helbreds- og ernæringsstatus før frakturen samt restriktioner for vægtbæring efter operation har betydning for, hvor godt patienten kommer sig, både på kort og langt sigt.^24-28 Betydningen af frakturtype ift. de nævnte problematikker er mest afgørende i den første måneds tid efter operationen. Udover fokus på frakturtype er det vigtigt, at fysioterapeuter skelner mellem patienter med hoftealloplastik efter en fraktur og på grund af hofteartrose. Særligt i kommunalt regi, hvis patienter med hoftefraktur og planlagt hoftealloplastik træner på samme hold. Her er det vigtigt, at fysioterapeuten gør deltagerne opmærksom på, at dette er helt forskellige forløb, som ikke kan sammenlignes.

Restriktioner og vægtbæring

Tidligere måtte patienten normalt ikke belaste fuldt ud på det opererede ben efter operationen, før der var taget kontrolrøntgen. I dag er det yderst sjældent, at der er restriktioner for vægtbæring efter operation for hoftefakturer. Vær dog altid opmærksom på, at kirurgen kan have pålagt restriktioner i det enkelte patientforløb. For patienter, der har fået en hofteprotese (hemi- eller totalalloplastik), har der tidligere været de klassiske bevægerestriktioner for at mindske risikoen for hofteluksation. Bevægerestriktionerne, som har været gældende praksis for operationer via den mest almindelige bagre operationsadgang er typisk: Maksimalt 90 grader hoftefleksion, ingen adduktion over midtlinjen og ingen indadrotation. Disse restriktioner er på mange hospitaler modificeret i dag, så patienterne må bevæge deres opererede hofte mere frit. I stigende grad anvendes piriformis-bevarende kirurgi ved bagre adgang, som kan reducere risiko for hofteluksationer, og derfor er efterforløbet uden bevægerestriktioner.²⁹ Dog bruges der i Danmark forskellige operationsadgange, og forskellig grad af restriktioner. Derfor skal man som fysioterapeut altid være opmærksom på lokale retningslinjer ift. restriktioner, uanset operationstype.

Genoptræning efter hoftefraktur

Indlæggelsen bliver kortere

Den generelle udvikling i Danmark er, at indlæggelsestiden på hospitalet efter hoftefraktur er blevet markant kortere. Hvor patienterne tidligere var indlagt i flere uger, er de i dag indlagt under en uge de fleste steder. Dermed udskrives flere og flere patienter til midlertidige døgnpladser i kommunalt regi med henblik på videre genoptræning.

Kommuner tilbyder træning efter udskrivelse i flere forskellige settings; midlertidigt døgnafsnit, eget hjem, kommunalt sundhedshus/træningscenter og plejehjem, mens få formentlig vælger træning i privat praksis.

Begrænsninger i det tidlige forløb og mål med rehabiliteringen

Patienter med hoftenære frakturer oplever, at træthed og frakturrelaterede smerter er det, der begrænser dem mest i de første dage efter operationen, når det handler om at komme ud af sengen, bevæge sig rundt og deltage i den planlagte fysioterapi.^30,31 Patienterne beskriver, at det, som betyder allermest for dem, er, at de på sigt opnår den mobilitets- og funktionsevne, de havde før frakturen,³² og at de bliver mindre bekymrede for at falde igen.³³

Anbefalinger for genoptræningen

Region Hovedstaden udarbejdede en forløbsbeskrivelse for genoptræning af patienter med hoftefraktur i 2022. I den forbindelse blev der udført en systematisk gennemgang af den samlede viden fra forskningen, og på det grundlag formuleret anbefalinger for praksis.^3,34 Derudover har det amerikanske fysioterapiforbund udarbejdet en klinisk retningslinje med anbefalinger for genoptræning efter hoftefraktur.² Anbefalingerne for fysioterapi i denne artikel bygger på disse sammenfatninger af forskningen på området.

Fysioterapi i akutfasen (0-2 uger efter operation)

Tidlig mobilisering

Tidlig mobilisering efter hoftefraktur er den enkeltstående indsats, der har størst betydning for, at patienterne overlever efter operationen.³⁵ Der er en stærk sammenhæng mellem immobilisering efter operation og komplikationer og dødelighed for patientgruppen.^35,36 Derfor er det helt afgørende, at patienterne bliver mobiliseret hurtigt efter operation. I Danmark har vi en målsætning om, at minimum 90 procent af patienterne som minimum skal ud af sengen til stående stilling eller siddende i en stol indenfor 24 timer efter operationens start. I den seneste årsopgørelse fra Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud var denne målsætning på landsplan kun opfyldt for 85 procent af patienterne, men varierende fra 61 procent til 95 procent på landets hospitaler,⁴ så der er stadigvæk brug for et fokus på tidlig mobilisering.

Mobilitets-, styrke og ADL-træning

Tidlig mobilisering er dog ikke nok; der skal også fokuseres på, at patienterne hurtigt genvinder deres mobilitetsniveau fra før frakturen. De patienter, der ikke har opnået deres tidligere mobilitetsniveau, når de udskrives fra akut afdeling, har markant øget risiko for at blive genindlagt, få infektioner og dø indenfor 30 dage efter udskrivelsen.^37,38

Derfor anbefaler man at tilbyde tidlig mobilisering og træning med henblik på, at patienterne bliver selvstændige i basismobiliteten såsom at komme ud af sengen, gå med hjælpemiddel osv., som et første mål for genoptræningen.³⁹ Denne indsats bør sættes i gang indenfor 24 timer efter operationen og tilbydes hyppigt under indlæggelsen. Under den akutte indlæggelse er det også relevant at udføre ADL-vurdering. For patienter med nedsat niveau og ved længerevarende indlæggelser bør man også tilbyde træning af ADL-aktiviteter. Enkelte studier har vist moderat effekt af ADL-træning under akut indlæggelse.^40,41 Hvis den akutte indlæggelse er af længere varighed (1-2 uger), er det også relevant at påbegynde progressiv styrketræning efter klassiske styrketræningsprincipper.³⁴ Styrketræning er vigtigt, fordi patienternes muskelstyrke typisk er nedsat før deres fald⁶, og der er yderligere påvist store styrketab i frakturbenet efter operation for hoftefraktur.^19,42-44

Flere nye, store internationale studier viser, at patienter, der under akut indlæggelse tilbydes genoptræning både på hverdage og i weekenden, klarer sig bedre end patienter, der kun får træningen på hverdage.^45-48 Tilsvarende har et dansk studie vist, at intensiv fysioterapi (2 × dagligt på hverdage) i den akutte afdeling ser ud til at forbedre mobilitetsniveauet og får flere udskrevet direkte til egen bolig.³¹ Det er derfor relevant at sikre, at patienterne modtager genoptræning alle ugens dage i det akutte forløb.

Test og evaluering i akutfasen

Det er vigtigt at have kendskab til patientens mobilitets- og funktionsniveau fra tiden før bruddet, da det både har betydning for outcome og gør det muligt at sætte et realistisk og relevant, kort- og langsigtet mål for genoptræningen. Fysioterapeuten bør vurdere basismobilitet med Cumulated Ambulation Score ved hver kontakt med patienten i de første uger af forløbet, og indtil patienten har opnået selvstændig mobilitet.³⁹ Her vurderes patientens selvstændighed i tre aktiviteter; ud af og op i seng, rejse/sætte sig i stol og indendørs gang. Som langsigtede mål anbefales generhvervelse af præ-fraktur funktionsniveau vurderet ved New Mobility Score.³⁹ Her vurderes patientens selvstændighed i gangfunktion; indendørs, udendørs og under indkøb. Det anbefales, at fysioterapeuter anvender Verbal Rang Skala⁴⁹ til løbende vurdering af fraktur-relaterede smerter og 10 RM-test eller dynamometer til måling af muskelstyrke i frakturben, gerne sammenlignet med ‘rask’ ben, ved opstart og afslutning af genoptræningsforløbet.^2,34

Test og evaluering

Man bør som minimum teste ved start/slut af forløbet. Nedenstående test kan anvendes til patientgruppen.³⁴

Du kan finde beskrivelse af de fleste målemetoder på maaleredskaber.dk

Fysioterapi i den sub-akutte fase (3-12 uger)

Grundet den meget korte indlæggelsestid i Danmark vil ovennævnte anbefalinger for den akutte fase også gælde for mange patienter i den første del af deres kommunale forløb. Styrketræning er en central komponent, også i den næste fase.

I den sub-akutte fase bør fysioterapeuten tilbyde borgeren:

Funktionel træning (inkl. balancetræning)

Træning, der bl.a. kan indeholde individuelt tilpassede og gradvist progredierede rejse/sætte sig-øvelser, gangtræning på forskelligt underlag, step- og trappetræningsøvelser. Træningen kan progredieres ved brug af mindre støtte, flere gentagelser eller ekstra belastning som elastikker eller vægtveste.

Derudover bør der tilbydes specifikke balanceøvelser, som progredieres f.eks. med mindre understøttelsesflade og/eller forskellige underlag samt forhindringsøvelser.³⁴

Styrketræning

Struktureret og progressiv styrketræning af hofte/knæekstensorer og hofteabduktorer, under hensyntagen til eventuelle restriktioner (særligt ved abduktionsøvelser med belastning kan der, afhængigt af operationsmetode, være restriktioner i den første tid efter operation). Styrketræningen skal tilbydes minimum 2 gange ugentligt og f.eks. starte med 2 sæt af 15 gentagelser med en belastning svarende til 15 repetition maksimum (RM) i de første uger. Belastningen progredieres til 3 sæt med 8-10 gentagelser med 8-10RM i de sidste uger af et kommunalt træningsforløb. Til isoleret træning af knæekstensorer og hofteabduktorer kan vægtmanchetter og elastikker anvendes i starten og progredieres til træningsmaskiner. Benpres vil være førstevalg for kombineret træning af hofte- og knæekstensorer i maskiner, og øvelsen bør være en del af træningen fra starten af et kommunalt forløb.

Konditionstræning

Aerob træning med rette intensitet kan være vanskelig at gennemføre på ergometercykel i denne fase af genoptræning efter hoftefraktur og ikke undersøgt videnskabeligt. Derimod er aerob træning med håndergometercykel vist effektivt til forbedring af mobilitetsniveauet, når det udføres 3-4 gange ugentligt i et 3-4 ugers forløb i rehabiliteringsafsnit.^50,51 Intensiteten skal være på minimum 65 procent af maks. puls og med en træningsvarighed på minimum 20 min.

Motivation (selvtræning)

Dertil anbefales det, som en del af træningsforløbet, at fysioterapeuten anvender ‘motivations-fremmende, faldforebyggende og patientuddannende interventioner’, f.eks. ugentlige telefonopkald for at motivere til øget fysisk aktivitet, undervisning i faldforebyggende tiltag og progredieret selvtræning, der samlet set har vist sig at reducere faldrisiko og øge mobilitetsniveauet.³⁴

Anbefalinger for ‘forlænget’ fysioterapi. Kommunalt forløb, 12+ uger

Forskning viser, at der er en moderat effekt på mobilitet, og en lille effekt på balance, ADL og muskelstyrke, ved at tilbyde genoptræning udover de vanlige første to til tre måneder. Varigheden af interventionerne var 1-12 måneder, og de bestod af styrketræning, funktionstræning eller en kombination af styrke, funktion og aerob træning.³⁴ Derfor anbefales det at tilbyde forlænget genoptræning til borgere, der endnu ikke har genvundet samme funktionsniveau som før bruddet, da der er potentiale til fortsatte forbedringer for målgruppen.³⁴

Træningen i denne sene fase efter hoftefraktur bør have fokus på de tilbageværende deficits. Der er brug for styrke- og balancetræning og faldprofylakse med henblik på at undgå nye fald og frakturer,⁵² da risikoen for nye frakturer er markant forøget⁵³ ift. personer uden fraktur, hvilket igen øger dødeligheden.⁷ Sidst, men ikke mindst, så bør der være fokus på at fremme motivation for aktivitet og træning, så borgeren på sigt kan overgå til anden træning i lokalområdet eller selvtræning.³⁴

Anbefalinger for test og evaluering i et forløb udover de første 12 uger er de samme som i den sub-akutte fase (se tabel side 49).^2,34

Perspektiver for fysioterapi

Fysioterapi udgør en helt central komponent i det samlede rehabiliteringsforløb for patienter med hoftefraktur. Dette er anerkendt nationalt af Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud, der har fokus på tidlig mobilisering og måling af mobilitet og funktionsevne i det akutte forløb. Der er fastsat en standard om, at minimum 95 procent af patienterne skal have en genoptræningsplan ved udskrivning fra hospitalet,⁴ og som noget nyere arbejdes der på at funktionsevne efter fire måneder kan indrapporteres ved brug af New Mobility Score.

Genoptræning efter hoftefraktur stiller krav til fysioterapeuter om at være opdaterede og anvende den nyeste evidens i tilrettelægning af den træning, der tilbydes i deres regi og tilpasset den enkelte patients/borgers niveau og ressourcer. Fysioterapeuter bør have fokus på, at forløb ikke afsluttes, før ‘der er gjort, hvad man kan’ for, at patienterne/borgerne har genvundet deres tidligere funktionsevne, og at der ved afslutning af kommunalt forløb er fokus på mulighed for videre træning i andet regi – da behovet for træning efter en hoftefraktur er livslangt.

Hent referenceliste