Ulighed i sundhed vedrører os alle

I 2016 sendte DR programserien ‘En syg forskel’, og det store udråbstegn var, at beboerne i velhaverkvarteret Hasseris i Aalborg i gennemsnit lever, til de er 80 år, mens beboerne i det såkaldt belastede boligområde Aalborg Øst – syv kilometer derfra – i snit dør 13 år tidligere.

Det er med samme udråbstegn, Signild Vallgårda indleder sin debatbog ‘Hvordan mindsker vi uligheden i sundhed?’. Og det gør hun, fordi det er det eksempel, der har overrasket hende mest.

”Jeg synes, det er helt vildt, at der er 13 års forskel i levetid, om du bor i Aalborg Øst eller Hasseris og i øvrigt også 13 års forskel på, hvornår man får konstateret kræft. Man kan være syg, fordi man er fattig, men man kan også være fattig, fordi man er syg. Mange, der bliver arbejdsløse på grund af sygdom, flytter til Aalborg Øst, fordi der er billigt at bo. Og det er med til, at forskellen bliver så ekstrem,” siger hun.

Signild Vallgårda er professor i folkesundhedsvidenskab og forsker blandt andet i social ulighed i sundhed. Der er genetiske årsager til, at nogle mennesker er mere disponerede over for sygdomme end andre, og der er socialt betingede forskelle.

De sidstnævnte er menneskeskabte, og dem kan man derfor gøre noget ved, hvis man fra politisk side er parat til at gøre noget andet og mere, end man gør i dag, slår hun fast:

”Det er bemærkelsesværdigt, at uligheden var relativt lille i 1970’erne, men så steg den indtil 2010 og har siden været på samme niveau. Når den kan stige, kan den også falde.”

Mangler politisk vilje

Forskellene er både velkendte og markante: Danskere med kort uddannelse dør tidligere og er mere plaget af sygdom end danskere med længere uddannelser. Måler man efter indkomst, er udfaldet det samme.

Børn af mødre med kort uddannelse har større risiko for at dø inden for det første leveår end børn af mødre med mellemlange og lange uddannelser. Ufaglærte trækker sig tidligere tilbage fra arbejdsmarkedet end faglærte, selv om de går op og ned ad hinanden på de samme virksomheder. Eksemplerne står i kø.

Politikerne ved det også godt. Som Signild Vallgårda konstaterer i bogen, har skiftende regeringer siden 1998 haft et erklæret mål om at reducere den sociale ulighed i sundhed, og som nævnt er det i flere år gået den modsatte vej.

”Hvis man ser på de politiske partiers programmer, er det kun Enhedslisten, der forholder sig mere indgående til det. De borgerlige partier taler om ulighed i adgang til sundhedsvæsenet, og det er ikke det samme, selv om det jo også er et problem. De andre partier har kun få, begrænsede forslag til indsatser,” siger professoren.

En af hendes forklaringer er, at problemet er komplekst – der skal mange forskellige initiativer til, og det vil reelt være umuligt at opstille en stor, forkromet plan mod social ulighed i sundhed. En anden forklaring er, at de dårligst stillede ikke har en pressionsgruppe a la Kræftens Bekæmpelse, som har bidraget til at give kampen mod cancer høj status.

”Og så er det svært at måle resultaterne af det, man gør. For eksempel siger jeg og mange andre, at det er vigtigt at gøre noget for børnene. Men før man ser, om det har haft en effekt, er der gået 30 år. Det er svært at måle, om det virker.”

Kortsigtede løsninger

Det er ikke fordi, politikerne ikke gør noget, skynder Signild Vallgårda sig at tilføje. De vælger bare ofte de kortsigtede løsninger, for eksempel i form af kampagner, der skal få folk til at ændre adfærd.

De såkaldte KRAM-faktorer – kost, rygning, alkohol, motion – er blevet et begreb i dansk sundhedspolitik, og kampagnerne er i høj grad henvendt til de dårligst stillede, som ryger og vejer mere end gennemsnittet, får mindre motion og til en vis grad også drikker mere.

”Man gør rigtig meget ud af at få folk til at ændre adfærd – det er virkelig karakteristisk for dansk forebyggelsespolitik, men det har ikke særligt langsigtede virkninger. Og man forhindrer ikke, at der kommer nye ind i den gruppe.”

Noget helt andet er, ifølge Signild Vallgårda, at kampagnerne stort set ikke virker.

”Undersøgelser viser, at oplysning stort set ikke flytter folks adfærd. Man skal oplyse om KRAM-faktorerne, for principielt er det vigtigt, at folk er oplyste. Men det er ikke ad den vej, man kommer nogen steder. De to grupper, der drikker mest, er kortuddannede, unge mænd og højtuddannede, ældre mænd og kvinder. De sidste burde jo være i stand til at fatte, hvad det handler om, men der er flere storforbrugere i den gruppe end i stort set alle andre.”

Signild Vallgårda vedgår, at kampagnerne mod rygning har haft en vis effekt, men tror mere på, at andre faktorer har spillet ind:

”Der er mange ting, der påvirker vores adfærd. Det er blevet lavstatus at ryge, og det er ikke socialt besværligt at holde op. Man skal forklare sig, hvis man siger nej tak til alkohol, men man behøver ikke forklare sig, hvis man siger nej tak til en cigaret,” siger hun.

Sociale netværk er vigtige

Det er ikke fordi, det er forkert at lave indsatser mod enkelte grupper. Signild Vallgårda peger for eksempel på, at man med relativt få midler kunne gøre meget mere for patienter med lungesygdommen KOL.

Men hvis der virkelig skal gøres noget ved uligheden i sundhed, skal der tages fat strukturelt. Uligheden skal gøres til et anliggende for hele befolkningen.

”Det er fordi, det er nemmere at få opbakning til en politik, der vedrører alle. Det er jo også uretfærdigt, at den faglærte har kortere liv end akademikeren – det er ikke bare de socialt udsatte, det handler om. Vi har jo også mange ydelser, som alle får. Og det er godt, fordi det giver opbakning til velfærdsstaten.”

Ifølge Signild Vallgårda bør man begynde med børnene: Bedre normeringer i daginstitutionerne og bedre økonomiske vilkår for børnefamilier. For når børn ikke har råd til at deltage i fritidsaktiviteter, eller når de ikke kommer til fødselsdage, mindsker det deres sociale netværk.

”Et godt socialt netværk er en rigtig vigtig faktor i forhold til sundhed. Kortuddannede og lavtlønnede har dårligere sociale netværk, flere bliver skilt, flere er uønsket alene. Hvis arbejdsmarkedet var mere inkluderende, ville folk også få et bedre netværk.”

Et stærkere fokus på både det fysiske og psykiske arbejdsmiljø ville også gøre en forskel. Og så er der en masse tiltag, der ligger lige for: Mere fysisk aktivitet i skolerne, at gøre det sværere at tage bilen og elevatoren og højere afgifter på alkohol og sodavand.

”I København har man for eksempel gjort det meget nemmere at cykle, og mange flere gør det. Den slags initiativer kan sandsynligvis være med til at mindske uligheden i sundhed,” siger Signild Vallgårda.

Fysioterapeuten skal holde mund

Hvis der kommer en overvægtig patient med ondt i knæene, skal fysioterapeuten så lade være med at sige: ‘Du ville have godt af at tabe dig?’

”Det tror jeg, hun skal. For det er der næsten ingen mennesker, der kan. Utallige undersøgelser viser, at meget få mennesker opnår et varigt vægttab. Men man kan godt arbejde forebyggende og få folk til at være fysisk aktive og styrke knæene, så de kan klare den tunge krop.”

Og så skal fysioterapeuter og alle andre i sundhedssystemet være opmærksomme på, at de socialt dårligst stillede ikke får en dårligere behandling end andre patienter. For det gør de, viste rapporter fra både Rigsrevisionen og Kræftens Bekæmpelse tidligere i år.

”Man bør faktisk være opmærksom på at gøre noget ekstra for dem, fordi deres generelle sundhedstilstand er dårligere. Fysioterapeuten er en del af systemet, så hun skal også være særligt opmærksom på de socialt dårligst stillede. De har ofte svært ved selv at stille krav, så her skal der sikkert gøres noget ekstra for at få patienten med.”