En CAT besvarer et konkret spørgsmål fra klinisk praksis

Kan en øget Q-vinkel have betydning for udviklingen af patellofemoralt smertesyndrom hos yngre idrætsaktive? Hvordan skal træningen tilrettelægges, når en patient med sclerose viser sig at være følsom over for den temperaturstigning, der kommer i kroppen som følge af træningen? Det er blot to eksempler på spørgsmål, som klinikere stiller sig, og som kan være svære at finde helt konkrete bud på i eksisterende kliniske retningslinjer. Critically Appraised Topic (CAT) er et emne, der er blevet kritisk vurderet efter en velbeskrevet model. Modellen sikrer, at man på en systematisk måde kan få evidensbaserede svar på de meget konkrete spørgsmål i relation til en konkret patient, der opstår i den kliniske hverdag.

Med besvarelsen af det kliniske spørgsmål som mål foretages en litteratursøgning, hvor der på forhånd er taget stilling til inklusions- og eksklusionskriterier. På baggrund af in- og eksklusionskriterierne udvælges 3-4 studier, sjældent flere da det kliniske spørgsmål er meget specifikt. Herefter vurderes studiernes kvalitet, og der konkluderes på det svar, der kan udledes ud fra de valgte studier. Resultaterne af denne gennemgang skrives ind i en fast skabelon, der benyttes til alle CAT.
På kandidatuddannelsen i fysioterapi og masteruddannelsen i rehabilitering på Syddansk Universitet udarbejder de studerende en CAT. Flere af disse vil fremover blive publiceret i en såkaldt CAT-bank på fysio.dk. Det er meningen at alle både studerende, klinikere og forskere fremover kan sende en eller flere CAT til CAT-banken.

Fysioterapeut, ph.d. Hans Lund, der er lektor og studieleder på Syddansk Universitet, er en af initiativtagerne til CAT-banken og står selv for en del af undervisningen omkring CAT på universitetet. Han mener, at CAT-processen og besvarelsen af det kliniske spørgsmål er en god måde at få evidensbaseret sin praksis på og er en metode, som ikke umiddelbart har noget at gøre med, om man er ved at gennemføre et universitetsstudie.

”De første CAT-banker opstod internationalt for 10-15 år siden i forbindelse med implementering af evidensbaseret praksis. Jeg og andre har i årevis undervist på evidensbaseret-praksis-kurser, men de har ikke helt haft den gennemslagskraft i praksis, som vi havde håbet på. Udfordringen er, at evidensbaseret praksis ikke må ende med at blive en masse fine ord; det skal også virke og anvendes i praksis på konkrete problemstillinger. Og her tror jeg, at vi med CAT har en metode, som både studerende og praktikere kan få glæde af”, siger Hans Lund.

Anvendelse af CAT i klinisk praksis

Syddansk Universitet har ladet sig inspirere af forskellige internationale modeller for processen omkring udarbejdelsen af en CAT. Selve systematikken er grundideen og gør det muligt relativt let og hurtigt at gennemføre en CAT-proces. ”Der skal ikke tænkes og udvikles så meget; der er blot en række punkter, der skal besvares. Det kan selvfølgelig ske, at man ikke nødvendigvis får svar på sit spørgsmål, når man har været igennem en søgning og udvælgelse af relevante studier. Men så må man udlede sin konklusion for praksis ud fra det, man har fundet”, siger Hans Lund.

De enkelte CAT’er både dem der er i internationale databaser og dem, man fremover kan finde på fysio.dk, har ikke været igennem en videnskabelig bedømmelse.

”Det er vigtigt at holde sig for øje. En CAT er et dynamisk redskab. Når den først er publiceret, er det tanken, at andre kan kommentere og tilføje egne erfaringer og viden til den aktuelle CAT. Det er heller ikke usædvanligt, at nogle tager tråden op fra en CAT og gennemfører en ny proces og en ny CAT med udgangspunkt i samme kliniske spørgsmål”, siger Hans Lund.

Ikke alle fysioterapeuter har nødvendigvis forudsætninger for at udarbejde en CAT, men alle vil ifølge Hans Lund være i stand til at læse og bruge CAT. Med kendskab til de grundlæggende præmisser i evidensbaseret praksis og et tjekskema for CAT, der kan downloades fra fysio.dk, vil alle kunne læse og bruge de anbefalinger, der gives. Hans Lund anbefaler, at man på de enkelte arbejdspladser udnævner en eller flere CAT-ansvarlige, det vil sige ressourcepersoner, der følger med i CAT-banken og forholder sig til, om der er nogle anbefalinger, der skal implementeres på arbejdspladsen.

CAT’erne på fysio.dk er samlet med udgangspunkt i de eksisterende ni specialer inden for fysioterapi, så det er let at finde ud af, om der foreligger en CAT for en given problemstilling.
Hans Lund forventer og håber, at både studerende fra Syddansk Universitet, andre studerende, klinikere og forskere vil bidrage med flere CAT inden for fysioterapi.

Det kræver et grundlæggende kendskab til evidensbaseret praksis og de metoder, der er i spil, for at udarbejde en god CAT. Hans Lund planlægger i en overskuelig fremtid at kunne tilbyde kurser om CAT-metoden, og han har planer om sammen med en gruppe medundervisere på universitetet at udgive en basisbog om CAT-processen.

13 CAT’er fra seks specialer

På hjemmesiden er der p.t. publiceret 13 CAT’er fra seks forskellige specialer. De fordeler sig med to inden for idræt og syv dækker både specialet inden for idræt og det muskuloskeletale område. To CAT’er er inden for neurologien og en inden for rehabilitering.

Fysioterapeuterne Sanel Teljigovic og Rasmus Skov Sørensen har undersøgt effekten af manipulation til smerter i henholdsvis nakke og lænderyg. Efter en kritisk vurdering af den eksisterende litteratur på området konkluderer de, at der er moderat til høj evidens for manipulation til nakkesmerter, mens der ikke er tilstrækkelig evidens for manipulation til smerter i lænderyg. Lene Mandrup har undersøgt, om der er effekt af træning til patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE). Hun identificerer i alt fem studier, to reviews, to RCT-studier og en guideline. Selv om det er svært at udlede klare anbefalinger på baggrund af så få studier, der også viser sig at være af jævn kvalitet, påpeger Lene Mandrup i sin samlede konklusion, at ”SLE-patienter med lav til moderat fysisk sygdomsaktivitet uden svære organskader og komorbiditet kan dyrke lettere aerob træning uden forværring af sygdommen. Med hensyn til effekten på den nedsatte fysiske kapacitet og andre følger, viser det ene studie, at superviseret træning i form af gangtræning, har en positiv effekt i forhold til aerob fysisk kapacitet (kondition, udholdenhed og tærskelværdien for anaerobt arbejde) samt livskvalitet, depression, træthed og funktion”.

Birgitte Houghs Kjær har undersøgt, om en øget Q-vinkel kan have betydning for udviklingen af patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) hos yngre idrætsaktive. Birgitte Houghs Kjær fandt kun få studier af moderat til god kvalitet, der besvarede spørgsmålet. Gennemgangen af litteraturen bekræfter ikke umiddelbart entydigt, at Q-vinklen har betydning for patellofemoralt smertesyndrom, men at det er en god ide at være opmærksom på andre ætiologiske faktorer såsom vastus medialis, gluteal muskelfunktion, og biomekanikken, før man overvejer at måle Q-vinkel hos patienter med PFPS.

CAT-bank på hjemmesiden

CAT-banken på fysio.dk er ikke bag log-in, og det er med velberådet hu. ”Hele grundideen i CAT er videndeling, og det ville også være helt absurd, at andre faggrupper, som måske har udarbejdet en CAT relevant for fysioterapipraksis ikke har adgang til at læse og kommentere CAT’ene”, siger Hans Lund.

Ud over de konkrete CAT’er kan man på hjemmesiden finde en tjekliste, man kan bruge til at vurdere en CAT og en skabelon, der kan bruges, hvis man selv vil i gang med CAT-processen. Hver CAT er publiceret med et kommentarfelt, hvor alle kan kommentere eller supplere den enkelte CAT.

Gå til CAT-banken