Træning som behandling til mennesker med multisygdom

Næsten 30% af de danske kvinder og 23% af de danske mænd på 16 år eller ældre har to eller flere kroniske sygdomme og kan dermed karakteriseres som multisyge.¹ Multisygdom ses primært blandt den ældre del af befolkningen, men antallet af mennesker under 65 år, som rammes af multisygdom, er støt stigende, ligesom den forventede gennemsnitlige levealder. Dette betyder, at andelen af mennesker, som lever med flere kroniske sygdomme, vil stige i fremtiden.

Mennesker med multisygdom har ringere fysisk og mental sundhed samt større risiko for hospitalsindlæggelse og for at dø tidligere sammenlignet med mennesker med kun én kronisk sygdom.² Sygdomme som artrose, KOL, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, forhøjet blodtryk, type 2- diabetes og depression er nogle af de primære årsager til helbredsforringelse på verdensplan, og de optræder ofte samtidigt.³ Faktisk har omkring 2 ud af 3 med én kronisk sygdom typisk også en anden kronisk sygdom, hvilket er vigtigt at være opmærksom på i klinisk praksis.⁴ Behandling af multisygdom er en kompleks opgave, som udfordrer vores nuværende behandlingsformer, der fokuserer på behandling af én sygdom ad gangen. Patienter med multisygdom må ofte konsultere en lang række sundhedsprofessionelle og ender derfor ofte med at indtage flere forskellige typer af medicin (typisk mindst én type for hver sygdom), hvilket indebærer en risiko for bivirkninger, som kan være både uhensigtsmæssige og utilfredsstillende for den enkelte patient. Det er også uhensigtsmæssigt for de sundhedsprofessionelle, som kæmper med at få anbefalinger om enkeltsygdomme til at passe til mennesker med multisygdom. Desuden stiger udfordringerne i takt med antallet af patientens sygdomme.⁵

Ligesom behandlingsindsatsen har også forskningen primært været fokuseret på at identificere effektive behandlinger af enkeltsygdomme. Som en konsekvens heraf er det uvist, hvilket behandlingstilbud der er det mest effektive til mennesker med flere kroniske sygdomme, og de fleste kliniske retningslinjer forholder sig ikke til dette. Det understreger behovet for at identificere effektive behandlinger og sætte ind med forebyggelse og behandling af multisygdom.

Træning kan være en del af løsningen

Træning har vist sig at være effektiv som behandling af 26 kroniske sygdomme og kan potentielt forebygge 35 kroniske sygdomme.⁶ De generelle sundhedseffekter ved træning betyder, at denne behandlingsform formentlig ikke blot kan anvendes ved enkeltsygdomme, men potentielt kan hjælpe mennesker med flere kroniske sygdomme. Samtidig er træning typisk forbundet med lille risiko for alvorlige bivirkninger sammenlignet med anden behandling. Men er dette tilfældet blandt mennesker med multisygdom? Dette spørgsmål har ældre, plejere og sundhedsprofessionelle identificeret som værende blandt de 10 vigtigste ubesvarede forskningsspørgsmål, der kan være med til at forbedre behandling og sundhedsrelateret livskvalitet for mennesker med flere kroniske sygdomme.⁷

I et nyt systematisk review⁸ har vi derfor undersøgt effekten og bivirkningerne ved træning målt på fysisk og psykosocial sundhed hos mennesker med mindst to af følgende kroniske sygdomme: knæ- eller hofteartrose, KOL, hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom, forhøjet blodtryk, type 2-diabetes og depression. Vi inkluderede 23 randomiserede studier fra hele verden (Europa, USA, Australien og Asien) med 3.363 mennesker med multisygdom (gennemsnitsalder 65 år). Mindst 80% af de inkluderede deltagere havde multisygdom som defineret ovenfor. De sygdomme, som oftest blev undersøgt i studierne, var: hjertesvigt (16 studier), depression og type 2- diabetes (15 studier hver), forhøjet blodtryk (14 studier), KOL (6 studier) og knæ- eller hofteartrose (4 studier hver).

Træningsinterventionerne var delvist eller fuldt superviseret af en fysioterapeut og strakte sig i gennemsnit over 12 uger med gennemsnitligt to træningsgange om ugen. Typen af træning varierede mellem aerob træning (den oftest anvendte), styrketræning eller Tai Chi og træningsprogrammer, der kombinerede aerobe, styrke-, balance- og udspændingsøvelser. Deltagelsesprocenten varierede mellem 51% og 94%. Træningsinterventionerne foregik individuelt, på hold eller som selvtræning med eller uden delvis supervision. Træningen blev udført hjemme (45%), i et træningscenter eller på en klinik (45%) eller på et hospital (10%). Kontrolgrupperne modtog en eller flere af følgende behandlinger: sædvanlig behandling, medicin, kognitiv adfærdsterapi, patientuddannelse, lægekonsultation og/eller udspændingsøvelser.

Effekt på psykosocial og fysisk sundhed

Reviewet viser, at træning forbedrede livskvalitet og fysisk funktion og reducerede symptomer på angst og depression, alt sammen med en lille til moderat effekt eller stor effekt (tabel 1). Dette svarer til de forbedringer, man har observeret hos mennesker med kun én kronisk sygdom såsom artrose,⁹ KOL¹⁰ eller hjertesvigt.¹¹ Forbedringen i livskvalitet var størst blandt de yngre, og reduktionen i symptomer på depression var størst blandt dem med sværere symptomer på depression før træningsinterventionen (tabel 1). Dette understreger, at mennesker med sværere symptomer på depression, hvor træning ofte frarådes pga. sværhedsgraden af depressionen, faktisk kan være nogle af dem, som har størst gavn af en sådan intervention. I vores studie fandt vi identiske resultater, uanset, om alle træningsgange var superviserede eller blot nogle af dem.

Uønskede hændelser

Træning synes at være et sikkert behandlingstilbud. Ved en samlet analyse af de 14 studier, der rapporterede uønskede hændelser i forbindelse med træningen, fandt vi, at træning ikke øgede risikoen for uønskede hændelser såsom smerter i knæ, arme eller ryg, fald eller fatigue (ikke alvorlige uønskede hændelser).⁸ Træning reducerede derimod risikoen for de alvorlige uønskede hændelser såsom hospitalsindlæggelse, lungebetændelse og ekstrem fatigue. Træning lader således til at være et mere sikkert og potentielt mindst lige så effektivt behandlingsvalg som øget medicinudskrivning (tabel 1), som er forbundet med øget risiko for bivirkninger.¹³

Anbefalinger for træningsindsatser

Det er endnu for tidligt at konkludere noget om det optimale træningsprogram til mennesker med flere kroniske sygdomme. Der mangler yderligere studier, som sammenligner træning med sædvanlig behandling, til at bekræfte vores resultater. Men ud fra den nuværende viden anbefaler vi, at fysioterapeuter, der arbejder med multisygdom:

• Overvejer træning som mulig behandling for mennesker med multisygdom.
• Anvender træning, der fremmer specifikke terapeutiske mål, med det formål at genoprette normal fysisk funktion eller reducere symptomer forårsaget af sygdom eller skader.
• Individualiserer træningsprogrammet på baggrund af patientens præferencer, karakteristika og mål. Vores studie viste, at bassintræning, styrketræning, aerob træning, eller en kombination af disse, og Tai Chi, alle resulterede i sammenlignelige forbedringer, og patienterne oplevede samme grad af fremgang uanset kombination af sygdomme. Man kan derfor på nuværende tidspunkt ikke sige, at én type træning er bedre for en bestemt patient, men hvis en patient fx foretrækker styrketræning, så kan øvelser med træningselastikker, håndvægte eller egen kropsvægt anvendes. Dette kan være med til at motivere patienten til at fortsætte med træningen og integrere den i sin hverdag efter træningsforløbet.
• Superviserer træningen. Supervision har ved enkeltsygdomme vist sig at være vigtig for at reducere antallet og alvorligheden af bivirkninger og sikre, at øvelserne udføres korrekt og med rette intensitet.¹⁴ Hvis det således ikke er muligt for en patient at møde op til alle træningsgange på klinikken, kan han eller hun godt selvtræne derhjemme og efterfølgende melde tilbage til fysioterapeuten.
• Tilbyder mindst to træningsgange om ugen i mindst 12 uger. I vores studie var dette det gennemsnitlige antal træningsgange pr. uge. Dette antal kunne deltagerne tolerere, og over 80% af deltagerne gennemførte træningsforløbet i de fleste af studierne.
• Husker at skabe et godt træningsmiljø for den enkelte patient. Dette kan fx gøres ved jævnligt at opmuntre patienten samt vurdere og forholde sig til patientens angst, bekymringer, motivation og forventninger til behandlingen.¹⁵
• Giver patienterne redskaber til selv at kunne håndtere deres sygdomme. Dvs. at gøre dem i stand til at klare deres hverdag og leve godt med deres sygdomme. Dette kunne fx være at sætte adfærdsmål og hjælpe dem med at løse udfordringer i hverdagen og at overkomme barrierer for træning.^16,17

Fysioterapeutens rolle og behov for videreuddannelse

Fysioterapeuter er specialister i rehabilitering og træning på tværs af sygdomme. Det er derfor en oplagt faggruppe til at føre an i bestræbelserne på at sætte multisygdom på dagsordenen og ændre behandlingssystemet fra det nuværende, som langt hen ad vejen er bygget op om behandling af enkeltsygdomme. Der bør arbejdes hen imod en personcentreret tilgang med fokus på forebyggelse og behandling, hvor træning og self-management er centrale elementer. Multisygdom er en kompleks tilstand, hvorfor det er vigtigt, at fysioterapeuter og andre sundhedsprofessionelle får den nødvendige uddannelse i at vurdere og behandle mennesker med flere kroniske sygdomme, så de er klædt på til at håndtere den stigende udfordring med multisygdom.

Konklusion og perspektiver

Mennesker med multisygdom, som påbegynder træning, kan formentlig forvente reduktion i symptomer på depression samt forbedret sundhedsrelateret livskvalitet og fysisk funktion. Vi fandt, at yngre mennesker og mennesker med svær depression oplevede de største forbedringer i livskvalitet og symptomer på depression.

Når forskere i fremtiden skal designe træningsinterventioner til behandling af multisygdom, bør fokus være på en individualiseret behandling, der indtænker deltagernes mål og præferencer. Dette forventes at kunne øge effekten og fastholde deltagerne, hvilket er essentielt, hvis vi skal se større sundhedsforbedringer. Der er brug for fremtidige studier til at bekræfte effekten af træning til denne gruppe, men eftersom træning ser ud til at være både sikker og gavnlig, kan det på nuværende tidspunkt anbefales i klinisk praksis.

Hent referenceliste