Se diffuse symptomer som en advarsel

Det er det diffuse symptombillede, der skal lede lægens tanker hen på diagnosen funktionel lidelse.

En funktionel lidelse er karakteriseret ved mange symptomer, der kommer fra forskellige kropsdele og organer – maven, hjertet, ryggen mv. Fælles for symptomerne er, at de er så udtalte, at den ramte ikke kan fungere normalt. Træthed, sygdomsfølelse, koncentrationsbesvær og smerter er et gennemgående træk hos mange patienter.

Udfordringen for både læge og patient er, at de funktionelle symptomer kan udvikle sig og flytte sig over tid, til andre dele af kroppen, fortæller Marianne Rosendal, speciallæge i almen medicin og forperson for Dansk Selskab for Funktionelle Lidelser.

Diagnostisk opererer man med 25 forskellige symptomer i fire grupper – almene symptomer som f.eks. træthed og koncentrationsbesvær, symptomer fra mave og tarm, symptomer fra hjerte og lunger og symptomer fra nerver og muskler. Har man mindst tre symptomer fra minimum én af grupperne samt en påvirket dagligdag af tre måneders varighed, er der indikation for en funktionel lidelse. Det skal samtidig via relevante undersøgelser være udelukket, at der kan være tale om en differentialdiagnose.

“Hvis en patient kommer i konsultationen med ondt i maven, vil jeg foretage de nødvendige undersøgelser f.eks. i form af relevante blodprøver m.v. Måske afslører undersøgelserne intet unormalt, og patienten bliver afsluttet. Næste gang jeg ser patienten, kommer hun måske med symptomer fra ryggen eller føleforstyrrelser i ansigtet,” siger Marianne Rosendal.

“Ved en funktionel lidelse er lægen løbende diagnostisk udfordret. Kunsten er at kunne tænke i flere spor. Hver gang patienten kommer med et nyt symptom, må man overveje om tilstanden kræver medicinsk eller kirurgisk behandling eller om symptomet kunne være led i en funktionel lidelse. Lægen har overblikket over patientens sygdomshistorik, og her må det diffuse symptommønster få alarmklokkerne til at ringe.”

Ifølge Marianne Rosendal kan en funktionel lidelse bedst forstås som en tilstand, hvor hjernen og kroppen er overbelastet og samspillet ikke længere fungerer normalt.

Begrebet funktionelle lidelser inkluderer også en række syndromdiagnoser som f.eks. irritabel tyktarm, fibromyalgi, langvarige piskesmældssymptomer og kronisk træthedssyndrom. Forskning tyder på, at disse tilstande enten tilhører en familie af nært beslægtede sygdomme eller er undertyper af samme sygdom. Patienterne har trods forskellige diagnoser ofte et stort overlap af symptomer.

Der er endnu ikke påvist specifikke biologiske faktorer, som med sikkerhed kan fastslå sygdomsmekanismerne. Ved irritabel tyktarm skyldes tilstanden f.eks. ikke, at tarmen er beskadiget. Der er derimod noget galt med styringen af tarmen, dvs. hvordan tarmen fungerer.

Både immunsystemet, det autonome nervesystem og cellernes energistofskifte menes at være involveret i de funktionelle lidelser. Endelig er måden, hvorpå centralnervesystemet bearbejder smerteimpulser og andre signaler fra kroppen, forandret.

Somatisk sygdom

Funktionelle lidelser hørte tidligere under psykiatrien. Siden 2018 har lidelsen på anbefaling fra Sundhedsstyrelsen skullet betragtes og behandles som en somatisk sygdom.

“I dag ved vi, at man ikke kan adskille krop og psyke. Vi betragter den enkelte fra en biopsyko-social synsvinkel. En funktionel lidelse foregår i hele mennesket. Både det autonome nervesystem og kroppen er overbelastet.”

Sygdommen rammer tilsyneladende tilfældigt i alle samfundslag og alle aldersgrupper. Dog er der en overvægt af kvinder.

“De foreliggende undersøgelser er lavet blandt de mest syge og giver ikke noget retvisende billede af forekomsten i almenbefolkningen. Det ser ganske vist ud som om, sygdommen har en vis social slagside. Men det kan lige så vel skyldes, at patienter, der har været syge i flere år, efterhånden mister deres arbejde med social deroute til følge. Erfaringsmæssigt har en del af patienterne med funktionel lidelse perfektionistiske personlighedstræk. Mange overpræsterer. Men vi har ingen tal for det.”

Visse risikofaktorer går dog igen.

“Patienterne bærer en sårbarhed med sig – både medfødt og erhvervet. Denne sårbarhed trigges måske ved mødet med en infektion, en ulykke, en familiebegivenhed eller anden overbelastning. Og denne kaskade af hændelser vælter læsset og udløser de mange symptomer fra kroppen.”

Gradueret aktivitet og kognitiv terapi

Ét af de symptomer, der går igen hos mange patienter, er smerter. Og den måde, hvorpå man reagerer på sine symptomer, kan være med til at vedligeholde sygdommen.

“Hvis nervesystemet har lært, at en bestemt bevægelse gør ondt, kan mindet om smerten i nogle tilfælde lagre sig i nervesystemet, så kroppen selv producerer smerten, selvom der ikke længere er nogen udløsende faktor i form af en vævsskade eller inflammation. Dette får naturligt nok mange smertepatienter til at holde sig helt i ro, hvilket er uhensigtsmæssigt, da de i så fald mister muskelmasse og bliver endnu svagere. Alene tanken om og frygten for smerter kan vedligeholde smertemønsteret. Den ekstreme følsomhed kan dog aflæres igen dels ved hjælp af psykologisk behandling dels ved hjælp af fysisk træning.”

Kan funktionelle lidelser helbredes?

“Ja, i nogen grad. Erfaringen fra de regionale centre, der behandler de dårligste af patienterne, viser rundt regnet, at ca. en tredjedel bliver raske, dog uden nødvendigvis at opnå helt samme funktionsniveau som før. En tredjedel får det bedre, mens den sidste tredjedel ikke får gavn af behandlingen.

Marianne Rosendal understreger, at der ikke er noget quickfix i forhold til funktionelle lidelser. Den bedst dokumenterede behandling på nuværende tidspunkt er gradueret aktivitetstræning og kognitiv adfærdsterapi. Træningen skal udfordre grænserne, men grænserne må ikke overskrides, så patienten oplever symptomforværring dagen efter. Patienten skal stille og roligt indlære brugen af kroppen igen, uden at det gør ondt. Nervesystemet skal justeres ind til at fungere normalt igen.”

Marianne Rosendal tilføjer, at de praktiserende læger med fordel kan inddrage fysioterapeuterne mere omkring patienten med funktionel lidelse.

“Når lægen henviser patienten til fysioterapeut er det en god idé at beskrive, hvilke lidelser patienten allerede er undersøgt for. Det skal ligeledes fremgå klart af henvisningen, om du ønsker en vurdering af patienten, eller om du henviser med henblik på, at fysioterapeuten skal støtte patienten i langsomt og gradvist at få en mere aktiv hverdag.”

Danmark har – i øvrigt som det eneste land i verden – diagnosen funktionel lidelse med i sygdomsklassifikationen ICD (International Classification of Diseases). Det muliggør bedre forskning og sundhedsplanlægning på området i fremtiden.

Læs artikel af Morten Høgh og Marianne Rosendal fra Månedsskrift for almen praksis