Debat: Lever ikke op til forventningerne

Overordnet set er det beklageligt, at Fysioterapeuten 2014, nr. 10,præsenterer en artikel der tilsyneladende refererer litteraturen ukritisk og tilfældigt, i samme nummer som et nyligt afsluttet PhD-projekt præsenterer samme områdes resultater, i en mere nuanceret retning. Dette gælder både det kliniske billede af patienter med subacromial Impingement Syndrome (SIS) og kliniske tests til scapula dyskinesi. Endvidere undrer det, at der under intervention, refereres til to tilfældige små studier (det ene endda et ukontrolleret studie) og ganske mangelfuldt, uden at der samtidig refereres til nyeste litteraturgennemgang fra Sundhedsstyrelsen [1](SST), der ikke har samme konklusion som denne artikel. Det er vigtigt at beskrive praksis i fysioterapi, og især hvor der ikke findes tilstrækkelig videnskabelig evidens. Men lige så vigtigt er det at beskrive den evidens, der findes, eller mangel på samme, så præcist og nøjagtigt som muligt. Og det er her artiklen ’Scapulær dyskinesi og relationen til impingement’ Rasmussen H, Bjørn-Andersen JB, Fysioterapeuten 2014, no. 10, ikke lever op til forventningerne.

For det første er det beklageligt, at der ingen referenceliste er til artiklen, så man har mulighed for hurtigt at tjekke resultaterne. Dette er dog ikke de to forfatteres skyld, men en opfordring til Fysioterapeuten til altid at bringe referencelister sammen med artiklerne.

Det beskrives, at formålet med artiklen er, at vise sammenhænge mellem Scapulær dyskinesi og SIS, og at det er ’velbeskrevet i litteraturen’, at scapulas stilling og bevægelse er ændret i den afficerede skulder hos SIS. Ja, men seneste systematiske reviews af Ratcliffe,13, [2] og Larsen, 14, [3] understøtter netop, at der på nuværende tidspunkt ingen klar sammenhæng er, da der kun i en mindre del af studierne er fundet kinematiske forskelle ml. SIS og raske. Og selvom der i disse få studier er fundet en forskellig scapula kinematik ved vi ikke, om størrelsen af denne overhovedet er klinisk relevant, dvs. vi kender ikke den mindste kliniske relevante forskel.

Der beskrives også, at ’der er fundet specifikke aktiveringsmønstre i trap 3 og SA hos SIS sammenlignet med raske’, men der er ingen henvisning til det nyeste review af Struyf, 14, der rapporterer, at billedet heller ikke her er helt så entydigt, som man hidtil har troet, og at der generelt ingen konsensus er mht. muskelrekrutteringsmønster og timing. Dette underbygges også af et tidligere review af Chester, 10, [5] som ligger på linje med det nyere eksperimentelle studie af Larsen, 14, [6], der ikke kunne påvise ’kendte’ forskelle i en ’normal/blandet’ impingement-population, som nok er det mest almindelige billede i klinikken. Sammen med bl.a. Ludewig, 00 [7] påpeger dette studie ligeledes, at de skulderblads-stabiliserende muskler med sandsynlighed spiller forskellige roller under forskellige bevægelsesopgaver og i forskellige SIS patientgrupper.

Ved henvisning til kliniske metoder til kvantificering af scapulær dyskinesi nævnes, at der ingen golden standard findes, hvorfor øjemålsmålinger kan anbefales. Igen henvises der til et tilfældigt udvalgt studie af McClure, 09, [8], hvor reliabiliteten af en Scapular Dyskinesis Test refereres som god, men som ud fra videnskabelige kriterier fra COSMIN-checklisten [9] i Larsen, 14, [3] vurderes som fair i forhold til den metodiske kvalitet. Der nævnes dog intet om de øvrige klinimetriske forhold af denne test, såsom validitet, hvilket er væsentligt i klinikken [10]. Testen vurderes dog at måle det den skal (kriterievaliditet), men sammenhæng til smerter eller mangel på samme (konstruktionsvaliditet), og evnen til at måle forandring over tid (forudsigelsesvaliditet og evnen til at måle ændringer), som ikke er undersøgt for nogle af de kliniske test indenfor scapula-området, refereres ikke som i Larsen, 14 [3]. Dette betyder, at vi faktisk ikke ved, om metoden kan registrere ændringer efter f.eks. en fysioterapibehandling.

I afsnittet ’Valg af intervention’ refereres ikke til den nyeste litteraturgennemgang fra SST, 13, [1] der konkluderer, at der kun er lav til moderat evidens for specifikke behandlingsmodaliteter. I stedet præsenteres to studier (tilfældigt udvalgte) af Struyf, 13, [11] og Worsley, 13, [12], der begge er meget små studier, og det sidste endda et ukontrolleret studie, dvs. uden kontrolgruppe.  Udover at referere til få og tilfældige studier refereres kun til en positiv effekt på selvrapporteret skulderfunktion efter 9 uger (Struyf, 13) [11], men ikke at denne effekt forsvinder efter 12 uger ved interventionens ophør. Dernæst rapporteres kun om positive effekter af testene, men ikke, at det ikke gælder for alle testene. Der rapporteres også fejlagtigt, at der er signifikant øget opadrotation i interventionsgruppen, mens der i artiklen rapporteres, at der i de fleste af de scapulære målinger, hverken efter 9 uger el. 12 uger er signifikante ændringer. Et andet studie af Struyf, 14, [13] understøtter netop, at ingen af de almindeligt anvendte scapulære tests er prædiktorer for smerteudvikling, undtagen scapula- opadrotation med inklinometer, der var mindre for dem, der udviklede smerte 2 år efter. Altså ser denne test ud til at være en valid prædiktor for smerteudvikling, men kun i dette ene studie.

Det andet studie af Worsley, 13 [12], der refereres til, er et ukontrolleret studie med en kohorte på 22 patienter, med effektmåling kun efter 10 uger, og Worsley et al. understreger endda selv, at resultaterne kun kan give en indikation af interventionens effekt, men at effekten skal bekræftes i fremtidige RCT studier. Igen rapporteres kun om positive effekter (reduceret smerte og forbedret selvrapporteret skulderfunktion), som dog kun gælder for 1 af de 4 patient-rapporterede effektmål og med tvivlsomme resultater for de øvrige patient-rapporterede effektmål og for smerteændringer. Ydermere rapporteres om positive kinematiske ændringer, men ikke at der ingen forskel var i flere andre bevægeretninger.
I stedet for disse to tilfældige studier kunne man have refereret til RCT-kvalitetsstudier som Maenhout, 12,[14] Holmgren,12, [15] og Hallgren,14, [16]. Endvidere kunne der have været refereret til de nyeste beslutnings- og behandlingsalgoritmer fra Cools, 08, [17], Ellenbecker, 10, [18] og Cools, 14, [19], der foreløbig er de mest evidensbaserede på området.

Afslutningsvist kan det siges at der desværre er en del fejl og mangler og en noget ukritisk referering af litteraturen på dette område. Det er rigtig ærgerligt, og kan desværre have stor betydning for læserne af artiklen. Overordnet bør udgangspunktet for artikler i Fysioterapeuten og andre steder generelt være rapportering af nyeste systematiske reviews, evt. uddybet med de bedste/nyeste studier, der ikke er med i disse reviews. Det bør i hvert fald ikke udelukkende være tilfældige eller kun positive effektstudier, der refereres. Og under alle omstændigheder bør der refereres korrekt til de udvalgte studier. I denne kommenterede artikel er der desværre ingen henvisninger til de nyeste systematiske reviews.

Læs artiklen "Scapulær dyskinesi og relationen til impingement"

Svar fra faglig redaktør Vibeke Pilmark:

Fysioterapeutens redaktion beklager selvfølgelig, at vi øjensynligt har bragt en artikel, der ikke som ønskeligt har været fuldt opdateret på den nyeste viden og har fejlkonkluderet på nogle af de refererede studier. Artikler, der indsendes til Fysioterapeuten, bliver eksternt vurderet, men denne gang er der gået en del måneder fra indsendelse til endelig publicering, hvilket kan forklare, at artikler publiceret i 2014 ikke er kommet med i denne gennemgang. Hvad angår den manglende referenceliste i den trykte version af artiklen, er det et valg vi har truffet i Fysioterapeuten i lighed med andre tidsskrifter, der ikke trykker referencelister, men i stedet gør dem tilgængelige online. Der er således en referenceliste til artiklen, og der er henvisning til denne i artiklen. Det samme gælder i øvrigt referencelisten til ovenstående debatindlæg, der vil kunne findes ifm. med onlineversionen på fysio.dk/Fysioterapeuten.