Fuld fart på bedre genoptræningsplaner

Midt i oktober 2010 blev patient X udskrevet fra Sydvestjysk Sygehus i Grindsted. Forinden havde hun i lang tid døjet med slidgigt i begge knæ og havde problemer med at komme op ad trapperne hjemme på gården.

Nu havde hun så fået et nyt kunstigt knæ. Operationen var gået planmæssigt, hvilket den detaljerede operationsbeskrivelse fra afdelingslægen bekræftede.

Ved udskrivning var beskrivelsen af funktionsevnen for patient X, at hun gik sikkert med albuestokke, men havde nedsat bevægelighed 10-75 grader over højre knæ, ledet aktivt i intervallet 5-85 grader. Hun var dog lidt forsigtig og havde svært ved at presse sig selv ved bevægeøvelser, noterede sygehusets fysioterapeut. Genoptræningen skulle fremdeles sigte mod at mindske den nævnte funktionsnedsættelse, lød anbefalingen, som med patientens samtykke blev sendt elektronisk på udskrivningsdagen.

Et øjeblik efter havnede den i indbakken hos genoptræningsenheden i patientens hjemkommune, hvor en af de ansatte fysioterapeuter straks kunne iværksætte den videre genoptræning af fru X. Samtidig modtog praktiserende læge en kopi af genoptræningsplanen.

På rette sted i rette tid
Såre simpelt lyder det jo, men ikke desto mindre er den tværsektorielle udveksling af oplysninger om fru X og hendes genoptræningsbehov resultatet af en kompliceret teknisk, organisatorisk og faglig udviklingsproces, som Region Syddanmark har brugt fire år på at gennemføre.

Projektet udsprang af den kritik af regionernes genoptræningsplaner, der kom fra kommunernes side umiddelbart efter strukturreformen i 2007. Region Syddanmarks politikere valgte ikke at sidde kritikken overhørig og iværksatte en kvalitetsudviklingsproces, som i dag har vist sin berettigelse.

”Projektet var ambitiøst fra starten”, konstaterer Allan Nasser, der blev ansat som koordinator for projektet ’Den gode og elektroniske genoptræningsplan,’ som er forankret i Region Syddanmarks Afdeling for kommunesamarbejde, hvor fysioterapeut Birgitte Mathiesen er chefkonsulent og projektleder.

Udfordringen var at få ændret sygehusenes langsommelige praksis med at printe genoptræningsplaner ud på papir, putte dem i en kuvert og sende dem med posten til patientens hjemkommune, hvorefter planen i heldigste fald havnede på rette sted i rette tid.

”Vores primære opgave var at sikre hastigheden og sikkerheden omkring videregivelse af patientoplysninger fra sygehussektoren til de kommunale genoptræningsinstanser”, siger Allan Nasser.

”I princippet bør patienterne slet ikke opdage, at informationer vedrørende deres genoptræning udveksles mellem to forskellige sektorer. Men at etablere et fuldstændigt snorlige forløb er vanskeligt, fordi de to instanser ikke som udgangspunkt deler data”, forklarer Allan Nasser.

At sikre sammenhæng, kontinuitet og høj faglighed i genoptræningen var de mål, Region Syddanmark først satte sig, og løsningen var at implementere en fælles standard for de elektroniske genoptræningsplaner på alle sygehuse og i alle kommuner.

 
En tværsektoriel audit 2008 viste, at mere end 90 procent af genoptræningsplanerne i Region Syddanmark allerede på daværende tidspunkt blev afsendt og modtaget elektronisk, og en ny audit i 2009 fastslog, at genoptræningsplanerne levede op til kravene i ’Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus.’

Næste mål: kvalitetssikring
Den næste udfordring var at kvalitetssikre indholdet.

”I den forbindelse besluttede vi, at vi først måtte sikre et fælles sprogbrug i genoptræningsplanerne. Derfor har vi i løbet af sidste år haft cirka 600 fysioterapeuter, ergoterapeuter og sygeplejersker på kursus i ICF, der nu er den fælles referenceramme i forhold til at beskrive patienternes funktionsevne og genoptræningsbehov”, forklarer Birgitte Mathiesen. Desuden blev der lavet en fælles regional retningslinje for udarbejdelse af genoptræningsplaner, som blev implementeret på regionens sygehuse.

Lige nu udfører regionen og kommunerne en kvalitativ audit på genoptræningsplaners faglige indhold. Resultatet offentliggøres i starten af 2011.

Sideløbende har projektledelsen i samarbejde med følgegruppen for genoptræning nedsat en række arbejdsgrupper, der udarbejder litteraturbaserede genoptræningsforløbsbeskrivelser for indsatsen under indlæggelse, ved overgangen og for den ambulante genoptræning.

Målet er at få beskrevet de mest optimale genoptræningsforløb for forskellige grupper af patienter, og eksempelvis er der udarbejdet forløbsbeskrivelser for patienter med apopleksi, hoftenære brud og amputationer.

”Vi ved, at man rundt omkring i de andre regioner har fulgt Region Syddanmarks arbejde med forløbsbeskrivelserne, og nu er der på nationalt plan påbegyndt et samarbejde om genoptræningsforløbsbeskrivelser, hvor vi indbyrdes aftaler, hvem der udarbejder hvilke forløbsbeskrivelser”, siger Birgitte Mathiesen.

For eksempel påtænker Region Nordjylland at opdatere beskrivelsen for hoftenære brud, mens Region Hovedstaden har tilbudt at revidere beskrivelsen for apopleksipatienter.

”Det synes jeg er ret smukt; at det nationale samarbejde initieres i klinikken”, siger hun og glæder sig på både terapeuternes og patienternes vegne.

Det tredje led
Region Syddanmark og kommunerne i regionen har nu udpeget de næste mål, som skal være opfyldt inden 2015, når sundhedsaftalerne skal revideres på ny.

”Vi vil for eksempel undersøge, hvornår ambulante genoptræningsforløb rent faktisk påbegyndes i de to sektorer. Hidtil har vi fokuseret på den organisatoriske og den faglige kvalitet af genoptræningsplanerne, og det tredje led bliver at se nærmere på patientinddragelse og -tilfredshed”, siger Birgitte Mathiesen.

Senest ved udgangen af 2012 skal der være udført en patienttilfredshedsundersøgelse med dette fokus. Desuden håber projektledelsen at få penge til en analyse af, hvordan patienternes ressourcer, ønsker og behov bedst inddrages i beskrivelsen af individuelle genoptræningsbehov.