Betydningen af naturbaseret terapi på posttraumatisk stress

DANSKE SOLDATER HAR været udsendt til krigsområder gennem de seneste 30 år. Danske og internationale undersøgelser viser en stigende forekomst af PTSD-symptomer (Post Traumatic Stress Disorder) i årene efter hjemkomst (1,2,3). De nuværende behandlingstilbud består af medicinsk og psykologisk behandling, men ikke alle soldaterne oplever en forbedring af deres symptomer med disse. Jeg har i mit ph.d.-studie med udgangspunkt i den historiske baggrund og det stigende fokus på naturen som behandling undersøgt den aktuelle status for forskning og praksis i naturbaseret terapi (NBT) til soldater med PTSD (4) samt undersøgt i et interventionsstudie, hvordan danske soldater med PTSD oplever 10 ugers behandlingsforløb med NBT (5,6,7).

En gennemgang af eksisterende litteratur fandt kun få randomiserede kliniske studier på trods af, at der kunne identificeres mange behandlingsprogrammer, der opfyldte inklusionskriterierne. Kvalitative studier indgik i litteraturstudiet, der i alt inkluderede 19 artikler heraf to randomiserede kliniske undersøgelser, en kontrollet klinisk undersøgelse og 16 kvalitative studier og rapporter.

Generelt var der i studierne stor variation i målene for behandlingen og de måleredskaber, der blev anvendt til at vurdere deltagernes udbytte af behandlingen. De kliniske randomiserede studier viste en signifikant reduktion i PTSD-symptomer og depression samt en forbedret livskvalitet, hvilket blev understøttet af de kvalitative studier. Studier, der inddrog tilbagevenden til arbejde efter NBT, fandt, at det var lettere at vende tilbage til arbejdet efter NBT sammenlignet med andre typer af interventioner. Det kan konkluderes, at naturen rummer et stort terapeutisk potentiale i behandlingen af soldater med PTSD, og at deltagerne oplever NBT som en behandling, der stimulerer fysisk og mental heling.

Anden del af ph.d.-projektet blev udført som et casestudie i Københavns Universitets skovog terapihave Nacadia. I projektet deltog otte veteraner med PTSD i alderen 26-47 år, der tidligere havde været udsendt til Balkan, Irak og Afghanistan. Efter udsendelse udviklede alle PTSD-symptomer, der har påvirket deres daglige liv i væsentlig grad.

Interventionen i casestudiet var opbygget af følgende elementer:

• Mindfulness-aktiviteter: træning af kropsbevidsthed og nærvær gennem vejrtræknings- og yogainspirerede øvelser.
• Anvendt mindfulness: brug af teknikker i hverdagssituationer
• Grønne aktiviteter: fx arbejde med planter og naturelementer
• Egen tid: ophold i naturen med fokus på ro og nærvær.

Behandlingsforløbet varede i 10 uger, tre gange ugentligt à fire timer. Behandlingsteamet bestod af to haveterapeuter med psykologisk og psykoterapeutisk baggrund samt en gartner.

I data indgik fire interviews med hver deltager ved start, midtvejs, ved afslutningen af behandlingsforløbet samt et år efter behandlingen var afsluttet. Alle interviews blev transskriberet og analyseret ved hjælp af Interpretative Phenemenological Analyse (IPA). Fokus i en IPA-analyse er rettet mod den enkeltes livsverden og forståelse af den personlige og sociale verden (8). Analysen blev udført for hver deltager longitudinelt for at se forandring over tid, og tværgående for alle deltagere for at se forskelle og sammenfald i temaer.

Soldaterne beskrev forandringer af deres PTSD-symptomer, som aftog eller blev lettere at håndtere, fx bedre søvn, lavere mentalt alarmberedskab. Det var lettere for dem at gennemføre daglige aktiviteter, og de kunne anvende vejrtrækningsteknikkerne i stressede situationer. Deltagernes fælles baggrund og indbyrdes forståelse var vigtig. Aktiviteterne blev beskrevet som meningsfulde, og det at lære at mærke og respektere kroppens ressourcer og behov som væsentlige i behandlingen. Efter et år beskrev soldaterne, hvordan aktiviteter i naturen skabte fysisk og mental balance i relation til PTSD-symptomerne. De beskrev en større afklaring i deres arbejdsliv, og seks var i stand til at genoptage arbejde eller påbegynde uddannelse.

Naturens betydning i den fysioterapeutiske praksis

Resultaterne fra dette og andre studier, der omhandler naturens positive betydning i behandlingen, kan (og bør) få indflydelse på den fysioterapeutiske praksis. Det vil være hensigtsmæssigt at udvikle evidensbaserede fysioterapeutiske tilbud, der inddrager naturbaseret terapi til målgrupper, som er psykisk sårbare, og mennesker med stressrelaterede sygdomme. I forvejen bruger mange fysioterapeuter naturen til holdtræning, ofte med den hensigt at give borgerne en funktionel træning relateret til daglige gøremål. Det terapeutiske element i naturen kan inddrages meget mere i behandlingen af mange målgrupper, men der er viden, der skal inddrages, og praksis, der skal udvikles.

Projektet er økonomisk støttet af Soldaterlegatet, og ph.d.-studiet finansieret af University College Sjælland.

Afhandlingen kan læses på fysio.dk/afhandlinger

Referencer 

1. GATES, M.A., HOLOWKA, D.W., VASTERLING, J.J.,  KEANE, T.M., MARX, B.P. and ROSEN, R.C., 2012.  Posttraumatic stress disorder in veterans and military  personnel: epidemiology, screening, and case  recognition. Psychological services, 9(4), pp. 361-382. 

2. ATKINSON, M.P., GUETZ, A. and WEIN, L.M.,  2009. A dynamic model for posttraumatic stress  disorder among US troops in Operation Iraqi Freedom.  Management Science, 55(9), pp. 1454-1468. 

3. VETERANCENTRET, 2013. EFTER AFGHANISTAN  - rapport over veteraners psykiske velbefindende  to et halvt år efter hjemkomst. 

4. POULSEN, D.V., STIGSDOTTER, U.K. and REFSHAGE,  A.D., 2015. Whatever happened to the  soldiers? Nature-assisted therapies for veterans  diagnosed with post-traumatic stress disorder: A  literature review. Urban Forestry & Urban Greening,  14(2), pp. 438-445. 

5. POULSEN, D.V. & STIGSDOTTER U.K., 2015.  Battles Fought in Nature: Lessons Learned from  Nature-Based Treatment in a Forest Therapy Garden  for Soldiers with Posttraumatic Stress Disorder,  In Dustin D., Bricker K, Negley, S., Brownlee  M., Schwab K., Lundberg N. (ed.) This Land Is Your  Land -Toward a Better Understanding of Nature’s  Resiliency-Building and Restorative Power for  Armed Forces Personnel, Veterans, and their Families.  Sagamore Publishing LLC, USA. 

6. POULSEN, D.V., STIGSDOTTER, U.K. & DAVIDSEN  A., “That guy, is he really sick at all?” An  Analysis of Veterans’ with PTSD Experiences of  Nature-Based Therapy (Submitted). 

7. POULSEN, D.V., STIGSDOTTER, U.K., DJERNIS D.  & SIDENIUS, U, “Everything Just Seems Much More  Right in Nature”: How Veterans with PTSD Experience  Nature-Based Activities in a Forest Therapy  Garden. Journal of Health Psychology (In press). 

8. SMITH, J.A. and OSBORNE, M., 2008. Interpretative  Phenomenological Analysis in Smith,  JA (Ed.) Qualitative psychology: A practical guide  to research methods.(pp. 53-79). 

9. ANNERSTEDT, M. and WÄHRBORG, P., 2011.  Nature-assisted therapy: Systematic review of  controlled and observational studies. Scandinavian  Journal of Public Health, 39(4), pp. 371-388. 

10. CORAZON, S.S., STIGSDOTTER, U.K., JENSEN,  A.G.C. and NILSSON, K., 2010. Development of the  nature-based therapy concept for patients with  stress-related illness at the Danish healing forest  garden Nacadia. Journal of Therapeutic Horticulture,  20, pp. 30-48.