Højdepunkter fra lænderyg-temaet på Fagfestivalen

Som den spritnye klassifikationsrapport ”Klassifikation af personer med uspecifikt lænderygbesvær” fra Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi viser, er der forskellige forslag til lænderyg-klassifikationssystemer, som kan vejlede os i, hvordan vi skal håndtere den enkelte patient. Hvilken der skal benyttes, afhænger af, om formålet med klassifikationen er at identificere den smertegivende struktur, finde mekanismerne bag smertens opståen, give en prognose eller vælge mest effektive behandling.

Professor Paul Hodges’ bidrag til vores viden ligger i feltet at identificere mekanismerne på det neuromuskulære niveau bag smertens opståen og vedligeholdelse. Han har mere end nogen anden fordybet sig i emnet, siden hans første banebrydende studier fra 90’erne viste nedsat timing i de dybe stabilisatormuskler hos patienter med lænderygsmerter. Han er drevet af en overbevisning om, at hvis vi kan forstå mekanismerne, vil vi have bedre muligheder for at finde måder et ændre dem på i fysioterapipraksis.

I sit foredrag på Fagfestivalen præsenterede Paul Hodges den nyeste viden, som hans egen og andre forskergrupper har bidraget til siden da. Hovedpunkterne kan opsummeres således: For hver teori om mekanismerne bag nedsat motorisk kontrol er der studier, der både understøtter og modsiger dem.

Hos personer med lænderygsmerter opstår der en ændret fordeling af aktivitet i og imellem trunkusmusklerne, men hver person har et individuelt mønster af hyper- og hypoaktivitet.

Følgende fører til et beskyttelses-mønster: Personerne bruger en high-load-strategi til en low-load-aktivitet. Dette har fordele på kort sigt, men har negative konsekvenser på lang sigt. F.eks. kan den tidligere påviste nedsatte feedforward-aktivering af m. transversus abdominis (TrA) og tilsvarende overaktivitet i m. obliquus externus (OE ) hypotetisk forklares med hjernens prioritering af beskyttelse, således at man med en hjerneskanning kan se, at repræsentationen af TrA indskrænkes, mens repræsentationen af OE udvides. OE er en mere effektiv stabilisator end TrA.

Det gode budskab er, at reorganiseringen af hjernen og den forstyrrede timing mellem de overfladiske og dybe muskler kan normaliseres ved specifik træning til sammenligning med generel træning (så som gangtræning). Men igen ser man individuelle forskelle; hos nogle personer sker normaliseringen naturligt, i takt med at smerten aftager. Det ser ud til, at de, som ikke kommer sig ved egen kraft, ofte er ”fear-avoiders” (er bange for at bevæge sig frit, fordi de tror, at smerte er lig vævsskade)

Konsekvenserne for praksis er: På baggrund af vores fund i forbindelse med den kliniske undersøgelse skal træning af motorisk kontrol tilrettelægges individuelt, optimere dynamisk funktion frem for rigid stabilitet, skabe balance i aktivering af trunkusmusklerne og målrettes forskellige mekanismer i det neuromuskulære samspil.

Hønen og ægget

På symposiet om motorisk kontrol forsøgte vi i et tremandspanel at sætte denne viden om motorisk kontrol ind i en biopsykosocial sammenhæng og diskutere, hvordan vi behandler ud fra den. Hovedpunkterne fra diskussionen kan opsummeres således:

Vi ved stadig ikke, hvad der er hønen eller ægget. Er nedsat motorisk kontrol en årsag til udvikling af lændesmerter eller et resultat af smerterne. En enkelt undersøgelse viser, at højde, forsinket muskelrefleks og nedsat motorisk kontrol (målt siddende på vippebræt) var prædiktorer for fremtidig rygsmerte hos elite-sportsfolk. Så indtil vi har undersøgelser på os andre dødelige, må vi regne med, at motorisk kontrol i det mindste er en vedligeholdende faktor i tilfælde af lændesmerter.

Efter min mening må vi i daglig praksis klassificere patienterne i minimum fire handlingsvejledende hovedkategorier:

1. Røde flag: Viderehenvisning til nærmere udredning. 
2. Psykosociale risikofaktorer for langvarigt problem, f.eks. ved hjælp at enkle spørgeskemaer som START eller Örebro: Beroligelse, rådgivning, vejledning og evt. inddragelse af andre professioner, hvis faktorer er for massive. 
3. Diagnostisk kaos: Klinisk diagnostik af smertegivende struktur og evt. henvisning til paraklinisk udredning, hvis tegn på alvorlig patologi. 
4. Kombination af test for retningspræference, segmentær dysfunktion, muskelfunktion og aktivitet i neuromatrix: Muskuloskeletal behandling ud fra patientens hovedproblem, d.v.s. træning af mobilitet, kontrol, og styrke eller gradueret aktivering.
    

Samtidig må vi, i det detaljerede billede, blive bedre til at finde individuelle undergrupper blandt patienterne i de enkelte hovedkategorier. På symposiet præsenterede jeg den biopsykosociale model, som vi har udviklet på Ryg- og Genoptræningscenter København. Den udmærker sig ved at have faste kriterier for, hvilke undergrupper patienten skal placeres i, og ved at være baseret på en kombination af bedste tilgængelige evidens og kliniske erfaringer.

Radikulære smerter og centralisering

Fysioterapeut, ph.d. Hanne Albert præsenterede resultaterne fra en undersøgelse, der omfattede patienter med verificeret diskusprolaps på L5- og S1-niveau. Hun kunne vise, at alle patienternes smerteudbredelse var langs hele bagsiden af UE og ikke i dermatom- mønster. Konsekvensen er, at dermatomudbredelse kun kan benyttes til at sige noget om prolapsniveau ved test for sensibilitetsforstyrrelser.

Desuden fandt hun, at der blandt patienter som kunne centralisere, var lige stor andel som havde intakt- som gennembrudt annulus. Der var ingen forskel i effekt efter MDT-behandling uanset om patienterne kunne centralisere eller periferalisere. Vi er flere forskergrupper i Danmark, som har bekræftet disse fund også blandt andre grupper af patienter med lændesmerter, så det ser ud til, at det, som betyder noget for effekten af behandling med MDT, er, hvorvidt patienten har en foranderlig tilstand ved indledende undersøgelse, frem for om de kan centralisere eller periferalisere.

Enkelt virkningsfuldt redskab

Fysioterapeut, ph.d.-studerende Lars Morsø argumenterede på baggrund af egne og andres resultater for, at ST arT Back-skemaet kan bidrage til at undergruppere patienter med lændesmerter i tre grupper: lavrisiko-patienter, mellemrisiko-patienter og højrisikopatienter.

Patienter med lille risiko for kronificering og yderligere forværring fik en kort vejledning og blev opfordret til at fortsætte deres hverdag som vanligt. Mellem-risikogruppen fik også rådgivning kombineret med fysioterapi/manuel terapi, og højrisiko-gruppen med høj risiko for kronificering fik tilbudt en massiv indsats og en kognitiv tilgang til smerte- og dysfunktionsproblematikken. Patienterne fik mindst lige så god effekt med færre behandlinger i sammenligning med sædvanlig fysioterapi.

Skemaet er allerede indarbejdet i forløbsbeskrivelserne for Region Syd.