Svært at forske i effekten af fysioterapi til kritisk syge patienter

Fysioterapi i form af tidlig mobilisering og fysisk træning til alvorligt syge patienter indlagt på intensiv afdeling var et af de emner, der var sat fokus på i et symposium på årets Fagfestival. Erfaringen viser, at fysioterapeuter ved at blive inddraget tidligt under indlæggelsen kan bidrage positivt i den tværfaglige patientbehandling. Ikke kun inden for fysioterapi, men også blandt læger og sygeplejersker er der kommet øget fokus på den tidlige mobilisering og genoptræning, og der er publiceret flere evidensbaserede artikler om, hvor vigtigt det er med tidlig mobilisering generelt.

”Use it or loose it”, sådan er det med kroppen, og mange gange opfattes nedgangen i den fysiske kapacitet som resultat af sygdom eller skade. I realiteten er det dog i ligeså høj grad manglen på fysisk stimulering, bevægelse og brug af kroppen, der er skyld i nedgangen. Nye forskningsresultater viser, at tidlig, målrettet og individuelt tilpasset fysisk indsats i form af mobilisering og træning kan modvirke følgerne af immobilisering hos kritisk syge patienter, der er indlagt på intensiv afdeling.

Konsekvenserne af immobilisering som resultatet af kritisk sygdom indtræder tidligt - med øget reduktionshastighed den første tid i sygdomsforløbet. Det kan medføre kortere såvel som længerevarende tab af funktionsevne og give nedsat livskvalitet. Allerede efter 48 timer ses forandringer kardiopulmonalt og neuromuskulært, som kan medføre bl.a. diagfragma-dysfunktion, muskelatrofi og tab af muskelmasse.

Emnet var i fokus for et større symposium med professor Elizabeth Dean fra Canada samt fire danske fysioterapeuter. Sammen præsenterede de i fire oplæg med efterfølgende diskussion af emner som: De fysiologiske konsekvenser af immobilisering samt effekten af mobilisering og træning, og de praktiske erfaringer, de hver især har fra deres hjemsygehuse med projekter målrettet tidlig fysioterapeutisk indsats på intensivafdelingen.

Svært at gennemføre studier

Specialeansvarlig fysioterapeut, ph.d.-studerende Barbara Brocki fra Aalborg Sygehus præsenterede først kort, de fysiologiske konsekvenser indlæggelse på intensiv afdeling har for de kritisk syge patienter. Helt op til et år efter udskrivelsen ses der hos denne patientgruppe tab af funktion og nedsat livskvalitet. Der findes kun få randomiserede kontrollerede studier på netop det intensive område, da det er en yderst kompleks og svær patientgruppe at forske i. Man blev desuden nødt til at afprøve mange af de projekter, der er gennemført i rehabiliteringscenter eller lignende, inden de blev brugt på intensiv afdeling.

På WCPT’s (World Confederation for Physical Theraphy) hjemmeside findes information omkring tidlig mobilisering. Indtil nu har det været svært videnskabeligt at finde frem til, om den fysioterapeutiske indsats til patienterne indlagt på intensiv afdeling, gør en forskel. De studier, der allerede er gennemført, måler på forskellige parametre som respiratorfri-dage, dødelighed, QOL (Quality of Life), indlæggelsestid på intensiv afdeling og andre afdelinger på hospitalet. Hvis vi i fremtiden kan vise, at disse forskellige parametre har positiv effekt, vil vi kunne argumentere for, at der er en økonomisk gevinst ved at inddrage fysioterapeuterne i intensiv afdeling.

Tyngdepåvirkning og iltoptagelse er vigtig

Professor, ph.d. Elizabeth Dean fra Vancouver i Canada gennemgik i sit oplæg fysioterapiens historie på intensivafdelingen. Fra vi i midten af sidste århundrede gik fra at være respirationsfysioterapeuter, der, som hun selv udtrykte det, ”gik og slog på patienterne” (tapotement), til ”stir-up”-behandling (bevæge dem), til en mere og mere mobiliseringsminded behandling, særligt til hjerte- og abdominalopererede patienter, i 1980’ og 90’erne. Fra 2000 vendte udviklingen.

Der kom øget fokus på neuromuskulær deficit og fysisk aktivitet. Og det er så her vi befinder os i dag, hvor vi stadig forsøger at beskrive og bevise, at den fysioterapeutiske indsats spiller en vigtig rolle i den intensive tværfaglige behandling. Som Elizabeth Dean så fint udtrykte det: ”Er der én eneste artikel, der understøtter ’bed rest’? NEJ, så lad os derfor gøre noget ved det”.

Hun beskrev på denne baggrund indikationerne for intensiv rehabilitering set i lyset af de kardio-respiratoriske og fysiologiske forandringer, som man hyppigt ser i forbindelse respiratorbehandling og sengeleje. Elizabeth Dean kom desuden ind på, hvordan konsekvenserne af immobilisering kan modvirkes hos de intensivt indlagte patienter ved tidlig mobilisering og træning.

Hendes vigtigste budskab er at få patienterne op i oprejst stilling, så de netop får tyngdepåvirkningen og den alt afgørende O2-optagelse, som er kroppens benzin.

For Elizabeth Dean handler genoptræningen på intensiv afdeling om at balancere sin fysioterapeutiske behandling i et samspil med resten af det sundhedsfaglige personale, der har ansvar for patientbehandlingen. Man bliver nødt til at tage små skridt ad gangen, så behandlingen hele tiden er forsvarlig og optimal for patienten, men selvfølgelig skal vi stadig efterstræbe den hurtige progression af funktionsniveauet. Dette helst uden for mange aflysninger af mobilisering og træning, og med dette menes, de aflysninger, der ikke er patientforårsaget (ustabil tilstand, undersøgelser etc.), da den mindste immobilisering vil sætte patienten drastisk tilbage.

Fleksibel og individualiseret træning og mobilisering til patienterne er ifølge Elizabeth Dean kodeordet, herunder er det yderst vigtigt at prioritere og sikre tyngdekraftens påvirkning og sufficient O2-optagelse. Sidstnævnte med tyk streg under, da iltoptagelsen og patientens aerobe kapacitet netop er det vigtigste måleparameter i forhold til fysioterapeutens dosering og tilpasning af træning og mobilisering. Vi skal helst undgå at presse patienterne ud over deres aerobe kapacitet, da muskelarbejdet let kan blive metabolisk.

Selv har Elizabeth Dean gennemført to randomiserede kontrollerede forsøg med brug af aktivitetsprotokol, uden at de gav nogen signifikante resultater. Som hun selv konkluderer det, så er det en patientgruppe, der er meget kompleks og uforudsigelig i sygdomsforløbet. Deres situation kan være så forandret fra time til time og dag til dag, at det gør det meget svært at måle på. Selv er hun nu i gang med at lave caserapporter, som selv om de ligger længere nede af evidensrangstigen, formentlig er bedst til at påvise effekten af indsatsen til de kritisk syge patienter på intensiv afdeling.

Danske studier

Charlotte Oredson er ledende fysioterapeut fra Odense Universitetshospital. Hun gennemgik et observationsstudie med en retrospektiv kontrolgruppe gennemført på sygehuset fra september 2009 til august 2010. Studiet var et tværfagligt mobiliseringsprojekt, som havde til formål at se, om de på intensivafdelingen med et øget tilbud om fysioterapi og mere fokus på mobilisering og træning kunne reducerede komplikationerne af immobiliseringen på intensiv afdeling.

Patienter indlagt på intensivafdeling til respiratorbehandling modtog tidlig, intensiv fysisk træning 30-45 min. to gange dagligt. Charlotte Oredson forklarede ligeledes uddybende, hvordan træningen var inddelt i fem niveauer: liggende, vippeleje, sengekant, stående, stol. Der blev i evalueringen brugt patientevalueret spørgeskema og fokusgruppeinterview af fysioterapeuterne. Desuden dokumenterede man i projektet de tværfaglige udfordringer, det nye samarbejde medførte.

Rasmus G. Hansen, overfysioterapeut og Anna Hesby Bonderup, specialeansvarlig fysioterapeut begge på Slagelse Sygehus fortalte om det projekt, som de fra Slagelse Sygehus’ intensive afdeling er ved at påbegynde i samarbejde med Rigshospitalets intensivafdeling 4141.

Projektet skal måle effekten af en træningsprotokol. Patienterne grupperes i en af seks beskrevne faser afhængig af tilstand og funktionsniveau. For hver fase er der i protokollen beskrevet, hvilken form for træning og mobilisering der skal sættes ind med. I forbindelse med udskrivelsen fra intensivafdelingen og stamafdelingen og ved ankomst til eget hjem benyttes måleredskaberne CAS (Cumulated Ambulation Score - viser grundlæggende niveau af basismobilitet), VAS, Sit-to-stand test, TUG (Timed Up and Go) og SF36, til at angive og måle på resultaterne af den øgede og strukturerede fysioterapeutiske indsats.

Det specielle ved dette projekt er, at en del af træningen og scoringen på afdeling 4141 på Rigshospitalet varetages af sygeplejerskerne. Med protokollen håber man at få et dokumenteret brugbart arbejdsredskab for systematisk behandling af intensive patienter.

Jeg havde selv en poster med på Fagfestivalen, hvor fokus var ”Træning og mobilisering på Intensiv”. Posteren beskriver den fysioterapeutiske funktion på intensivafdeling, OVITA på Aarhus Universitetshospital.

Der er på intensivafdelingen fast fysioterapeut 12 timer i døgnet i hverdagene, og 8 timer lørdag og søndag til 6 intensive og 4 intermediære sengepladser. Med den øgede fysioterapeutiske indsats følger muligheden for fleksibel og individuel træning og mobilisering af patienterne flere gange dagligt, og dermed tidligt i det kritiske sygdomsforløb skabe et godt udgangspunkt for den fortsatte genoptræning.

Der er endnu ikke gennemført et projekt, der måler effekten af den fysioterapeutiske intervention på parametre som nedsat indlæggelsestid, respirator-frie dage, mortalitet osv., men vi arbejder aktuelt på det.

Perspektiver

Der er heldigvis flere og flere sygehuse, hvor man har fået øjnene op for netop fysioterapeutisk behandling til den kritisk syge patientgruppe på intensivafdelingen, og hvor fysioterapeuternes kompetencer bliver en større del af den tværfaglige behandling. Fysioterapeuters tilstedeværelse på intensivafdelingen fører forhåbentlig til flere erfaringer, behandlingsmuligheder og udvikling af nye arbejdsrutiner mellem faggrupperne, så vi integreres i behandlingen på lige fod med eksempelvis sygeplejerskerne.

Sidst men ikke mindst, at vi beviser, at vi gør en forskel. Ikke kun for patienterne, deres fysiske funktion og videre genoptræning efter intensivindlæggelsen, men måske også i et økonomisk perspektiv.