Kan man være imod lighed?

Skal Danske Fysioterapeuter have som mål, at alle fysioterapeuter stilles lige uanset omkostningerne? Spørgsmålet er i vinterens løb blevet diskuteret flittigt på fysio.dk som led i den igangværende debat om praksissektoren. En debat, der blev sparket i gang af en rapport fra Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, der konkluderer, at reguleringen af praksissektoren, herunder systemet med ydernumre, hæmmer vækst og udelukker en fri og lige konkurrence.

Både medlemmer og ikke-medlemmer har siden været flittige på tasterne på fysio.dk, blandt andet med en opfordring til hovedbestyrelsen om at navigere i forhold til værdier som lighed og retfærdighed, når det handler om reguleringen af praksissektoren.

”For mig handler debatten overordnet om, om Danske Fysioterapeuter som fagforening skal støtte et system, som skaber konkurrenceforvridende forhold for egne medlemmer”, som en debattør har formuleret det.

Danske Fysioterapeuter er ikke en patientorganisation

Michael Christensen, lejer på en klinik i Skanderborg og medlem af Danske Fysioterapeuters repræsentantskab, er ikke i tvivl:

”Danske Fysioterapeuter er sat i verden for at varetage fysioterapeuternes tarv, og derfor bør lige forhold for fysioterapeuter vægte højere end spørgsmål om brugerbetaling og ulighed i sundhed”, mener han og anfægter dermed det synspunkt, at en alternativ regulering af praksissektoren ikke må medføre øget brugerbetaling.

”For nogle af hovedbestyrelsens medlemmer står lighed i sundhed højere end den lighed, der skal være blandt fysioterapeuter. Selvfølgelig skal vi bekymre os om ulighed i sundhed, men lighed for foreningens medlemmer bør have en højere prioritet. Danske Fysioterapeuter er en faglig organisation, der er til for alle medlemmer, det er ikke en patientorganisation. Patientorganisationerne er vigtige alliancepartnere, men Danske Fysioterapeuter er til for fysioterapeuterne, og derfor bør lige forhold for fysioterapeuter vægte højere end spørgsmål om brugerbetaling”, mener han og går dermed i rette med dem, der mener, at der ikke kan ske forandringer i den nuværende regulering af praksissektoren, hvis det betyder et lavere offentligt tilskud pr. patient.

Køber ikke præmissen

Spørgsmålet om brugerbetaling hører hjemme i afdelingen for partipolitik, mener Michael Christensen, og af samme grund stod han i 2012 bag et forslag til repræsentantskabsmødet om at få fjernet den passus i foreningens sundhedspolitik, hvor der står, at foreningen skal arbejde for, at brugerbetaling på sundhedsydelser skal afskaffes.

Også hovedbestyrelsens præmis om, at det offentlige tilskud på 1,1 milliarder skal bevares, skygger for det, der må være den grundlæggende værdi for en faglig organisation, mener han: ”Det er ikke fordi, pengene ikke spiller nogen rolle, men hvis værdien om lighed er vigtigst, må det andet nødvendigvis træde i baggrunden”.

Et polemisk spørgsmål, om det da er bedre at alle kan leve lige dårligt af det offentlige tilskud, end at nogle kan leve godt, bliver afvist: ”Den køber jeg ikke. Præmissen for det spørgsmål er en statisk måde at betragte efterspørgsel og økonomi på, og der kan sagtens opstilles alternativer til den nuværende regulering, der gør det muligt for flere at praktisere med overenskomst. Men det kræver, at vi tør tale brugerbetaling”, siger Michael Christensen, der ikke tror på dem, der hævder, at øget brugerbetaling vil give mindre efterspørgsel.

”Der vil være en meget lille gruppe af patienter, hvor øget brugerbetaling vil påvirke deres mulighed for at konsultere en fysioterapeut. Vi bør selvfølgelig i en alternativ regulering af praksissektoren foreslå, hvordan denne patientgruppe kan hjælpes, men for den store gruppe af patienter vil øget brugerbetaling til fysioterapi kun have en meget lille betydning. Der er flere og flere danskere, der har en sundhedsforsikring. For dem vil en øget bruger betaling ikke betyde noget, og samtidig vil forsikringsselskabernes incitament til at kræve lægehenvisning blive mindre, fordi tilskuddet er mindre”, mener han.

Men hvad så med solidariteten i forhold til dem, der har investeret i ydernumre, og som risikerer at få udhulet deres investering, hvis der bliver fri nedsættelse? Har Danske Fysioterapeuter ikke også et ansvar over for dem?

Jo, svarer Michael Christensen. ”Men vores solidaritet over for dem, der har et ydernummer, bør ikke være mere vidtrækkende end for dem, der ikke har et”.

Retfærdighed er ikke et entydigt begreb

Umiddelbart er det er svært at være modstander af lighed og retfærdighed, erkender Per Friis Madsen, der er indehaver af en klinik i Middelfart, men tilføjer han ”det handler om, hvad man mener med retfærdighed”.   

”Jeg deler ikke det synspunkt, at det er uretfærdigt, at ikke enhver fysioterapeut kan tilmelde sig overenskomsten med sygesikringen. Sundhedsvæsenet er ikke til for fysioterapeuternes skyld, men for patienternes, og samfundet er nødt til at kunne planlægge, hvordan de mange offentlige midler bruges bedst muligt”, mener han.

Men skal Danske Fysioterapeuter gå patienternes og det offentliges ærinde, hvis det er i modstrid med fysioterapeuternes tarv?

Så simpelt kan det ikke stilles op, mener Per Friis Madsen.

”Vi er ikke en troværdig forhandlingspart, hvis vi ikke også har samfundets bedste for øje, men blot meler vores egen fagpolitiske kage. Jeg vil gerne være med til at tale om forandringer i praksissektoren, men det skal være fordi, vi vil gøre den bedre, og ikke bare fordi, vi synes, at pengene skal fordeles på en anden måde. Praksissektoren er en del af det offentlige sundhedsvæsen, og jeg synes ikke, at det er uretfærdigt, at man ikke bare kan melde sig ind i det offentlige sundhedsvæsen”, siger Per Friis Madsen, der undrer sig over, at hovedbestyrelsen overhovedet har lagt op til at tage debatten.

”Der er praksissektoren, og så er der den private sektor, og jeg synes, at dem i den private sektor skal have al den hjælp, de kan få af deres forening til at skabe vækst i deres virksomhed, men man kan ikke hjælpe dem ved at guide dem i praksissektoren. Det vil svare til, at hovedbestyrelsen gik ind for tvangsrotation eller tvungen deltid eller for at sætte alle ned i løn på sygehusene for at få råd til at ansætte nogle flere”.

Per Friis Madsen minder om, hvad Konkurrencestyrelsens rapport, der satte hele debatten i gang, handler om: ”Den handler hverken om ulighed, retfærdighed, faglighed eller kvalitet, men kun om, hvordan man får det billigere. I dag er vi ca. 2200 praktiserende fordelt på ca. 550 klinikker. Hvis vi bliver 5000 fysioterapeuter, der skal dele stort set det samme antal patienter og den samme økonomiske ramme, kommer vi til at slås indbyrdes", advarer han.

Fagforeningens DNA

Stillet over for spørgsmålet, om det ikke er bedre, at få kan leve godt, end at alle kan leve dårligt, bliver der stille i den ende af telefonen, hvor Stefan Kragh, kontaktperson for selvstændige uden overenskomst, sidder. Stilheden varer dog kun et kort øjeblik, for når det gælder reguleringen af praksissektoren har han meget på hjerte.

”Selvfølgelig vil praksissektoren ikke kunne opsuge alle de kommende fysioterapeuter, der endnu ikke er skabt plads til på arbejdsmarkedet, men dem, der vil, skal have chancen”, mener Stefan Kragh, der er medindehaver af en klinik uden ydernummer med fire fysioterapeuter og en sekretær.

”Grundlæggende handler den her debat om, hvad der skal være en fagforenings DNA. For mig er en fagforening en forbrødring af ligemænd, der kæmper for fælles vilkår. Hvis ikke man skabe det fællesskab, må man hellere skære dem fra, man ikke kan rumme”, siger Stefan Kragh og afviser, at det skal tages som udtryk for en trussel.

”Jeg truer aldrig med at gå, jeg truer med at blive. Men hvis jeg ikke var et politisk menneske og troede på, at jeg kan ændre noget ved at blive ved at kæmpe, tror jeg ikke, jeg ville være i en forening, der ikke vil kæmpe for mine arbejdsvilkår. Det kan godt være, man kan få nogle gode kurser, men det er ikke derfor, jeg er i en fagforening. Og det er altså ikke nok, at foreningen sætter sig ved forhandlingsbordet og beder om flere ydernumre, for det får vi ikke”.

Der skal derfor afgørende ændringer til, mener Stefan Kragh, der forbeholder sig retten til ikke at præsentere et færdigt alternativ til det nuværende system, men mener, at både brugerbetaling og knækmodel, hvor tilskuddet bliver mindre efter et vist antal behandlinger, er værd at tale mere om.

”Det vigtige er, at vi giver plads til dem, der gerne vil være med. Ellers mister vi iværksætterne, som vi har brug for, hvis vi vil udvikle vores fag. Problemet er, at overenskomsten ikke kun regulerer vilkårene for dem, der arbejder under den, men også for alle os, der ikke gør, fordi alt – også faglig udvikling og kvalitetssikring – pakkes ind i overenskomstydelser som for eksempel udvidet lænderygundersøgelse. Vi kan få lov at se til fra sidelinjen, men er reelt koblet af”, siger Stefan Kragh.

Ikke plads til mange huller i kalenderen

Bente Skare Hansen, der er klinikejer i Lystrup Nord for Aarhus mener ikke, at Danske Fysioterapeuter vil gøre klogt i at have et ensidigt fokus på lighed, selvom hun godt forstår argumentet.

”Vi risikerer at forringe vores egne vilkår, og det kan ikke være i nogens interesse”, mener hun. ”Der er vel ingen, der forestiller sig, at taksterne vil blive højere med en ny regulering, og allerede med de takster, vi har i øjeblikket, skal vi have en vis patienttilgang for at få det til at løbe rundt. Der er ikke plads til mange huller i kalenderen”, siger Bente Skare og advarer imod at rokke for meget med båden:

”Jeg har været med så længe, at jeg kan huske, da tilskuddet var væsentligt højere, og jeg kan også huske den nedgang, det betød i antallet af patienter, da det blev reduceret til 40 procent. Jeg forstår godt, at man gerne vil ind og have en del af kagen, men det bliver altså en kage, der er skåret ud i meget små stykker. Det nuværende system er jo heller ikke en lukket fest. Alle har muligheden for at søge ind som lejer på en klinik med ydernummer”.

Den mulighed har Uffe Thunbo Harder benyttet. Efter at have solgt sin andel i en klinik med ydernummer er han nu lejer, men kun et par dage om ugen, og kun for at være sikker på en indtægt, mens han løber en ny klinik uden ydernummer i gang sammen med sin kone, der er psykoterapeut.

Om græsset er grønnere på den ene eller på den anden side af ydernummerhegnet ved han ikke, men det er heller ikke det, det handler om, mener han.

”Jeg var egentlig også utilfreds, da jeg var klinikejer og ikke måtte udvide, selvom vi havde patienter på venteliste og ikke måtte tage mere i honorar, uanset hvor mange kurser jeg tog. Så egentlig vil jeg helst ikke blandes ind i det offentlige system igen, men jeg synes, at patienterne skal have et frit valg af behandler. Nogle patienter betaler gerne 300 kroner, men jeg møder også dem, der siger ”jamen du tog da kun 150 kroner før”, og jeg kan godt forstå, at de undrer sig. Dem, der er udenfor nummer, er dem, der har dygtiggjort sig og gerne vil kunne tage det, de er værd, men det er træls at blive sammenlignet”, siger Uffe Thunbo Harder, der tror, at patienterne gerne vil betale for det frie valg.

”Jeg tror ikke, vi behøver at være så bange for et lavere tilskud. Vi leverer en ydelse, der er værd at betale for, og hvis vi gør det godt nok, skal de nok betale. Men det er en svær diskussion, og jeg er glad for, at jeg ikke sidder i hovedbestyrelsen”.