Har vi overhovedet brug for koncepterne?

Fysioterapeut, ph.d. Jakob Lorentzen har i et af studierne i forbindelse med sin ph.d. undersøgt effekten af behandling med neurodynamik på spasticitet hos patienter med erhvervet hjerneskade. Han fandt sammen med en forskergruppe på Panum Instituttet (Københavns Universitet), at neurodynamik ikke havde den effekt på spasticitet, som man havde forventet.

Ideen til at undersøge effekten af neurodynamik kom fra hans kolleger i Ergo- og fysioterapiafdelingen på Hvidovre Hospital. ”På det tidspunkt var der ansat fysioterapeuter med meget stor neurologisk erfaring, og det var derfor oplagt at spørge dem, hvilken klinisk problemstilling, der var relevant at forske i”, siger Jakob Lorentzen. Især tonus og måder at nedsætte tonus var emner, mange af fysioterapeuterne ville vide mere om. Da man tilbage i 2007 brugte neurodynamik i afdelingen til at nedsætte tonus, blev det Jakob Lorentzen mål for delstudiet at evaluere effekten af neurodynamik og sammenligne det med en sham-behandling. ”Jeg vidste ikke noget om neurodynamik, havde ikke gået på kurser og havde heller ikke behandlet med neurodynamik. Men heldigvis havde jeg mine dygtige kolleger på afdelingen, der stod for selve behandlingen”, siger Jakob Lorentzen.

Hans mål var at evaluere effekten af behandlingen så objektivt som muligt med de redskaber, der er beskrevet på side 32 i dette blad og sammenligne det med resultaterne af test med Asworth Scale, VAS og fysioterapeuternes egen vurdering af behandlingseffekt.

Med den objektive målemetode fandt Jakob Lorentzen og forskergruppen ingen forskel på effekten af neurodynamik og sham-behandling, men der var til gengæld stor forskel på den subjektive og den objektive vurdering af effekten.

Fysioterapeuter, der ikke vidste, hvilken intervention patienterne fik, fandt ligesom den objektive metode ingen forskel mellem de to interventioner. De, der til gengæld vidste, hvilken behandling patienten havde fået, vurderede, at der var stor effekt af neurodynamik. ”Det mest overraskende ved resultaterne var denne store forskel i resultaterne mellem de subjektive og objektive målemetoder. Den forventning, der er til effekten af en given behandling, påvirker os som fysioterapeuter. Det er derfor, at det er så nødvendigt, at vi får udviklet objektive metoder til at vurdere behandlingseffekt”, siger Jakob Lorentzen.

Han er ikke ene om at finde, at der ikke er effekt af neurodynamik på tonus, Ellis’ reviewartikel fra 2008 har fundet det samme. Alligevel bliver Jakob Lorentzens resultater mødt med skepsis blandt fysioterapeuter. ”På Fagfestivalen i år var der flere, der efter mit indlæg fortalte: ”Vi kan mærke, der virker”, men det er ikke nok, vi skal også måle det”, fastslår Jakob Lorentzen. I forbindelse med sin ph.d. har han derfor fundet frem til, at man i klinikken med fordel kan anvende et håndholdt dynamometer til at få et objektivt mål for tonusforøgelsen. Det specialudviklede håndholdte dynamometer er ved at blive udviklet, og Jakob Lorentzen håber at kunne fortælle mere om det i Fysioterapeuten i løbet af efteråret.

Teorigrundlaget er ikke godt nok

Koncepter som Bobath og neurodynamik er ifølge Jakob Lorentzen udviklet af dygtige klinikere på baggrund af deres erfaringer. Ud fra disse erfaringer er der opbygget et teorigrundlag, der ikke altid er videnskabeligt funderet.

”Der er stort set ingen bøger eller artikler, der beskriver neurodynamik til neurologiske patienter, og det er nødvendigt at gå på dyre kurser for at høre nærmere, hvad behandlingsmetoden bygger på. En af teorierne er, at det perifere nervesystem skulle være forkortet på grund af den centrale hjerneskade, men det er der ingen god fysiologisk forklaring på. At passive behandlinger skulle kunne påvirke det forkortede nervesystem er også helt skævt”, siger Jakob Lorentzen, der desuden understreger, at neurodynamik oprindeligt ikke var udviklet til behandling af neurologiske patienter.

Selvom den teori, der ligger bag neurodynamik, ikke stemmer overens med den fysiologiske viden, man har om nervesystemets indretning og funktion, vil Jakob Lorentzen slet ikke afvise, at der kan være god mening i at anvende dele af metoden i klinisk praksis. Han er også klar over, at man ikke kan forlange som forsker, at alle behandlinger skal være evidensbaseret med baggrund i kontrollerede, dobbeltblindede, randomiserede studier, for så var der meget begrænsede behandlingsmuligheder. Men han mener på den anden side, at fysioterapeuter så vidt muligt skal bygge deres behandling på viden fra neurofysiologien og forskningen.

”I dag ved vi, at intensitet og dosis har stor betydning for effekten af genoptræningen af patienter med en hjerneskade. Kvantitet og intensitet har givet vis større betydning end kvaliteten i bevægelsen, og generelt er det min erfaring, at intensiteten i genoptræningen af denne patientgruppe ikke er høj nok, og at mange fysioterapeuter stadig bliver overraskede over, hvilken intensitet der skal til”, fastslår Jakob Lorentzen.

Han ser i fremtiden en stor udfordring i at finde en måde at organisere genoptræningen på, så man uden at sprænge de økonomiske rammer kan tilbyde patienterne en træningsmængde, der gør, at de udnytter deres fulde fysiologiske potentiale.

Ingen koncepter på uddannelserne

Jakob Lorentzen fremhæver de to amerikanske undervisere fysioterapeut, ph.d. Anne Shumway-Cook og fysiolog, ph.d. Marjorie H. Woollacott, der har afholdt flere kurser for Danske Fysioterapeuter om blandt andet motor kontrol og balance. Deres tilgang til evidensbaseret udredning og behandling tager ikke afsæt i koncepter men i problemstillinger i klinisk praksis, den anatomiske og fysiologiske baggrund for den og den aktuelle forskningsviden om, hvad man kan gøre ved problemerne. ”De er et godt eksempel på, at man slet ikke behøver at tale ud fra koncepter. Jeg ved, at man på grunduddannelsen og på kurser stadig underviser i neurodynamik og Bobath. Det er jeg ked af, og jeg mener, at det skal man komme helt bort fra”, siger Jakob Lorentzen.

Det betyder dog ikke, at fysioterapeuter helt skal lægge samtlige elementer, som indgår i eksempelvis Bobath og neurodynamik på hylden. Der kan sagtens være konkrete teknikker til eksempelvis forflytning, som kan anvendes, så længe de overordnede rationale i forhold til anvendelsen af denne baserer sig på den etablerede forskningsbaserede viden. På den måde vil de praktiske erfaringer, som flere af koncepterne bygger på, ikke gå tabt.