Kampen om kvaliteten

”Ydernummeret er en sovepude, fordi klinikkerne ikke behøver at stramme sig an på kvaliteten, men overlever, fordi der altid er kunder i butikken”. Sådan lyder et af argumenterne i den debat om regulering af praksissektoren, der finder sted i øjeblikket.

Argumentet er i forskellige variationer blevet fremført på fysio.dk af kritikerne af det nuværende system.

Fra den modsatte fløj lyder omvendt en advarsel om, at ”fri nedsættelse vil betyde mange små enkeltmandsklinikker, som underbyder prisen, hvilket vil gå ud over kvaliteten”.

Da Ricky Strudal er klinikejer med tre ydernumre burde han ifølge en hurtig analyse af den hidtidige debat tilhøre den fløj, der mener, at det vil gå ud over kvaliteten at brede markedet for fysioterapi med tilskud ud, men så sort/hvidt vil han ikke stille det op, erklærer han.

”Jeg tror ikke, at et ændret tilskudssystem vil ændre på, at fysioterapeuter med eller uden overenskomst vil yde en høj faglig kvalitet, men jeg tror, at det vil ændre noget i patienternes øjne. Med det system, vi har nu, er fysioterapeuter med ydernummer en etableret del af sundhedsvæsnet, men hvis det bredes ud til mange flere, bliver det uoverskueligt for patienterne, og jeg tror, vi kommer til at rykke et niveau ned ad omdømmestigen i både patientens øjne og i lægens”.

Ricky Strudal købte sin klinik i Skibby i Nordsjælland i 2011, og den nuværende debat kan gøre ham søvnløs, indrømmer han.

”Når man investerer i et ydernummer, er det jo reelt goodwill, man låner til, og banken vil have betalt den del af lånet af inden for fem år. Jeg har måttet stille sikkerhed i mit hus, så det er jo en enorm satsning, når man kaster sig ud i sådan noget her. Jeg er nødt til at have et vist flow af patienter for at kunne betale min gæld af, mens man ikke er nødt til at have det samme flow, hvis man slår sig ned uden ydernummer og uden at have foretaget investeringer i samme målestok”, siger Ricky Strudal, der mener, at diskussionen er gennemsyret af, at mange ikke ved, hvad det vil sige at være klinikejer.

Vi rykker ned ad omdømmestigen

”Jeg forstår simpelthen ikke, hvordan vi er nået dertil, at vi nedgør vores eget fag, og at det er blevet legitimt at bruge ord som sovepude i omtalen af den fysioterapeutiske praksissektor.

Jeg synes diskussionen er kørt alt for langt ud, men er da imponeret over det stykke lobbyarbejde, der må være foregået for at få hovedbestyrelsen til at gå med i debatten. Hvis diskussionen tager udgangspunkt i, at vi skal have en højere kvalitet, er jeg med, men kvaliteten kan højnes på andre måder end ved en øget konkurrence, for eksempel med krav om recertificering til praktiserende med overenskomst”.

Ricky Strudal er ikke meget for selv at bidrage til mudderkastningen, men vil alligevel gerne lufte en bekymring for konsekvenserne af en øget konkurrence:

”Jeg kan ikke lide den tankegang, at vi kan blive tvunget til at udkonkurrere hinanden, og jeg kan frygte, at kvaliteten risikerer at glide i baggrunden. Men jeg går da ud fra, at man har noget at tilbyde, hvis man starter for sig selv.

Jeg forstår selvfølgelig godt de folk, der gerne vil starte en virksomhed, men jeg forstår simpelthen ikke, hvordan man kan bruge som argument for ændringer, at man som yder inden for overenskomsten ikke behøver at levere kvalitet, fordi patienterne kommer af sig selv.

Et ydernummer giver ikke monopol på patienterne, og den praktiserende læge er ikke er ikke tvunget til at sende henvisningen til den lokale fysioterapeut. Lægen henviser til en kvalificeret behandling og ikke til den, som er billigst. Leverer vi ikke kvalitet, er der kontant afregning, og patienterne kommer selvfølgelig ikke igen.

Lægen siger jo ikke til patienten, at ’her har du en henvisning, så får du det lidt billigere, men til gengæld virker det ikke’. Jeg får ikke henvisninger fra lægen, fordi jeg har et ydernummer, men fordi jeg leverer en ordentlig kvalitet”.

Ændringer vil forbedre omdømmet

Josef Andersen er enig med Ricky Strudal i, at patienter og læger opfatter ydernummeret som et slags kvalitetsstempel, men langt fra enig i, at det er en fordel, som faget bør holde fast i.

”Det er simpelthen det største problem i alt det her, at læger

og patienter tror, at der følger en særlig kvalitet med ydernummeret. Her har man gjort så meget for at blive en dygtig fysioterapeut, og så er det det, man skal dømmes på – det er simpelthen så frustrerende. Selv i dag, hvor mange henvender sig, fordi de har hørt mit navn, bliver jeg mødt af mistro, når de hører, at jeg ikke har et ydernummer, og nogle spørger, om jeg overhovedet er fysioterapeut”, siger Josef Andersen.

At omdømme skulle være et argument for ikke at gå ind for fri nedsættelse, forstår han slet ikke:

”Det vil ikke ødelægge vores omdømme, tværtimod. Hvis alle fysioterapeuter får en aftale med sygesikringen, får vi alle det samme blå stempel. Vi styrker os selv i forhold til alternative behandlere, hvis det er faget som sådan, der får en aftale med sygesikringen – ligesom det er for tandlægerne. Det er da de andre, vi skal profilere os i forhold til, ikke hinanden”.

Snakken om, at fri nedsættelse vil give flere enkeltmandsklinikker i kælderlokaler, affærdiger Josef Andersen som pjat.

”Det er i det hele taget at fordreje diskussionen at gøre det her til et spørgsmål om kvalitet. Der er ingen, der vil kunne lokke patienterne ned i en kælder, og hvad er problemet med enkeltmandsklinikker? Hvis man tror, at der er mere faglig sparring på en stor klinik, tager man fejl. Uanset om vi har overenskomst eller ej, har man selv et ansvar for at overleve, og det kan man kun, hvis man leverer kvalitet og kender grænsen for sine egne evner”, siger Josef Andersen.

Selv har han aldrig overvejet at købe et ydernummer, for ”hvorfor skulle jeg betale for noget, som de har fået gratis”, som han siger, men han har i mange år følt sig bagud på point.

”I begyndelsen brugte jeg meget tid på at trille tommelfingre, for det er altså sværere at få fyldt aftalebogen op, når der ikke er tilskud til behandlingen. Selv her i Holte, hvor jeg ser nogle af de rigeste i Danmark, vil de have deres tilskud og kommer ofte først, når de har været to-tre andre steder uden effekt.

Vi ser kun dem, der er virkelig i klemme. I dag har jeg lange ventetider men det har taget nogle år at komme hertil. Det var meget lettere, da jeg arbejdede delvist i en klinik med ydernummer”.

Økonomi er en forudsætning for gode rammer

Lars Kristensen, klinikejer fra Aars, er en af dem, der advarer mod enkeltmandsklinikker i små lokaler, hvis der bliver fri nedsættelse.

”Det er regionerne og ikke os, der har det afgørende ord her, men vi har en pligt til som faggruppe at kunne stå inde for, at der er kvalitet i det, skatteyderne betaler for. Der uddannes alt for mange fysioterapeuter. Her i Region Nordjylland sprøjtes 120 ud, alene i år. Hvis der bliver fri nedsættelse, vil der være mange, især arbejdsløse nyuddannede, der finder et sted at slå en briks op, hvor de kan tage 162 kroner for en behandling. Det betyder mindre økonomi i faget og, da tingene hænger sammen, også mindre kvalitet”.

Lars Kristensen, her foran klinikken i Aars, advarer mod enkeltmandsklinikker i små lokaler, hvis der bliver fri nedsættelse. Det forudsætter nogle ordentlige rammer, hvis man vil levere fysioterapi af høj kvalitet, mener han. Foto: Lars Horn

Som enebehandler i et lille lokale er man nødt til at gå på kompromis med den faglige kvalitet, mener Lars Kristensen.

”Nyuddannde har brug for supervision, det får de ikke, hvis de arbejder alene. Desuden peger evidensen mere og mere i retning af træning, og det kræver både økonomi og flere fysioterapeuter at kunne sætte nogle rammer op, hvor vi kan tilbyde træning. Hvis du kommer for langt ned i pris, har du ikke mulighed for at skabe rammerne, og jeg er bange for, at vi kommer til at banke vores fag 20 år tilbage, hvis vi kommer igennem med et krav om fri nedsættelse”, advarer han.

”Det vil også betyde, at forsikringsselskaberne kan lave deres egne behandlernetværk, og at Falck kan åbne en klinik på hvert gadehjørne med tre patienter i timen, hvor økonomien og ikke det faglige bliver styrende for behandlingen”.

Man skal ikke reparere på noget, der ikke er i stykker, mener Lars Kristensen, der betegner ydernummersystemet som en udmærket løsning på regionernes behov for styring af økonomien. Til gengæld mener han, at man bør rette blikket mod de reelle problemer: overproduktionen af fysioterapeuter i kombination med ejere, der udnytter situationen.

”Vi er underlagt en økonomistyring, som vi ikke kan slippe for, uanset hvordan vi indretter os. Så længe, der er tilskud til fysioterapi, skal der være et kontrolsystem. Men alle dem, der virker indenfor systemet – uanset om de er ejere, lejere eller ansatte – skal have ordentlige forhold. Den her diskussion opstår jo, fordi der nogle steder er utilfredshed med forholdene, og det kan ikke være rigtigt, at Danske Fysioterapeuter ikke har nogen sanktionsmuligheder i forhold til ejere, der ikke opfører sig ordentligt”.

Hvorfor gøre sig umage, når patienterne kommer af sig selv?

Om konkurrence er sundt eller usundt, afhænger tilsyneladende af, hvem man spørger, og spørger man Mathias Holmquist, får man et klart svar:

”Konkurrence er altid sundt. Konkurrence får os til at yde vores bedste, fagligt og servicemæssigt, og giver incitament til innovation og gode arbejdsforhold, så de bedste medarbejdere tiltrækkes.

Monopol har den modsatte effekt, og den regulering, der er nu, kan i mild grad betragtes som et delvist monopol. Hvorfor skulle klinikkerne gå efter at udvikle deres faglighed, når patienterne kommer af sig selv?

I et system med mere konkurrence kan patienterne i højere grad søge hen, hvor behandlingen er bedst, og alle fysioterapeuter får en mulighed for at skabe sig en forretning i kraft af deres faglighed frem for nu, hvor numre giver et mindretal en klar konkurrencemæssig fordel”.

Ifølge Mathias Holmquist er ydernummersystemet direkte demotiverende i forhold til kvaliteten.

”Fysioterapeuter bruger ofte flere hundrede tusinde kroner på at efteruddanne sig, men det nuværende system giver dem ingen gulerod. Det gælder for den enkelte fysioterapeut, og det gælder for klinikkerne med en høj faglig profil, som kan blive stoppet i deres succes af ydernumrenes omsætningslofter.

Omvendt kan der opstå paradoksale eksempler, hvis klinikken har masser af kapacitet, og fagligt dygtige lejere eller ansatte får besked på at holde længere på patienterne for at sikre omsætningen på klinikken.

Med de nuværende rammer kan det ofte være en fordel for klinikkerne at hyre billige nyuddannede fysioterapeuter på funktionærlønninger frem for seniorfysioterapeuter, som gerne vil belønnes for deres faglighed. I et marked præget af arbejdsløshed og mangelfuld konkurrence har man ikke mange andre muligheder end at acceptere arbejdsforholdene på den enkelte klinik.”

Mathias Holmquist erkender, at skræmmebilleder som prisdumping og enkeltmandsklinikker i kælderlokaler skal tages alvorligt, og han går derfor ikke ind for et helt frit marked, men for at alle skal kunne tilslutte sig overenskomsten med sygesikringen, hvis de opfylder nogle kvalitetsmæssige betingelser.

Som lejer har Mathias Holmquist selv overvejet, om han skulle kaste sig ind i kampen og købe en klinik, men prisen på et ydernummer er blevet for høj og investeringen for risikabel, mener han.

”Hvis der forlanges mange penge for køb af klinikken – eller ydernumrene, som der reelt er tale om – er det ikke nok, at patienterne kommer af sig selv, når du skal betale renter på dit store lån.

De høje priser giver ofte meget lange investeringshorisonter, mens tendensen de seneste år har været, at det offentlige trækker flere og flere ydelser væk fra praksis og dermed forringer muligheden for forretningen. Dem, som har succes, er dem som i sin tid fik ydernummeret tildelt, eller købte numrene mens de stadig var billige. De har fået nogle fede pensioner på den konto. Det delvise monopol har i dag pustet prisen op på et niveau, hvor folk begynder at tage chancer ved at købe sig til tilskuddene”, mener Mathias Holmquist.

”Det er nogle forkerte parametre, der styrer, når fysioterapeuter ikke har lige muligheder for at skabe sig en forretning, og succesen ikke er betinget af ens faglige og forretningsmæssige evner”.