Smerte og smerteoverfølsomhed skal behandles inden operation

TRÆNING ER IKKE kun relevant i den tidlige fase af knæartrose men også i senere faser, hvor træningen sammen med rådgivning og vægttab kan være med til at nedsætte smerte og optimere funktion. Træning som behandling kan også være relevant som behandling af smerteoverfølsomhed, der ikke kun omfatter knæet, men hele kroppen.

”I det hele taget bør der ikke opereres, inden man har forsøgt at behandle smerte, smerteoverfølsomhed og funktion med træning, rådgivning og eventuelt vægttab”, som fysioterapeut Søren Thorgaard Skou sagde i forbindelse med sit ph.d.-forsvar i april.

Målet for hans ph.d.-afhandling var at undersøge de kroniske smerter hos patienter, der gennemgik en re-operation efter at have fået nyt knæ (total knæalloplastik; TKA) og sammenligne denne gruppes smerter med smerterne hos patienter med knæartrose, der ikke var blevet opereret. Derudover ville han finde effekten af patientuddannelse og neuromuskulær træning kombineret med vægttab, indlægssåler og smertestillende medicin på smerter og smerteoverfølsomhed hos patienter med knæartrose.

Manglende tiltro til knæet fører til inaktivitet

Søren Thorgaard Skou er sammen med professor Ewa Roos en af ankermændene bag GLA:D, en patientuddannelse og et træningsforløb på 6 uger for patienter med knæ- og hofteartrose. Flere fysioterapeuter på klinikker og i kommuner i hele landet tilbyder GLA:D-forløb og indrapporterer resultaterne i en database. Her viser det sig, at de fleste har færre smerter og bedre funktion efter at have fulgt patientuddannelse og et træningsforløb på 8 uger.

”Men vi ved meget lidt om, hvorfor træningen virker, og hvilken effekt træningen har på smerteoverfølsomheden. Jeg ville med min ph.d. undersøge smerte og smerteoverfølsomhed hos den gruppe, hvor den første TKA-operation og efterfølgende reoperationer ikke har hjulpet. Derudover ville jeg se, om det var muligt at påvirke denne smerte og smerteoverfølsomhed hos patienter med knæartrose for derigennem muligvis at undgå en eventuel operation”, fortæller Søren Thorgaard Skou.

Mennesker med knæartrose har forøget risiko for tidlig død på grund af livsstilsfaktorer, og her spiller smerter og nedsat funktion ifølge Søren Thorgaard en vigtig rolle.

”Et dansk-australsk studie fandt, at stort set alle med knæartrose har manglende tiltro til deres knæ, og at den manglende tiltro havde sammenhæng med både subjektive og objektive faktorer som: instabilitet, muskelstyrke, varus/valgusbevægelse af knæ og smerte. Smerte, tiltro og funktion kan således sammen skabe en negativ nedadgående spiral med flere smerter, lavere tiltro til knæ og dårligere funktion. For at bryde denne spiral, skal der trænes”, siger Søren Thorgaard Skou.

Færre smerter med træning

Selv om mange med knæartrose har smerter i knæene, er det ikke alle, der udvikler en generel smerteoverfølsomhed. Søren Thorgaard Skou og hans kollegaer identificerede en særligt påvirket subgruppe af patienter med knæsmerter trods re-operation efter den første TKA, som havde udviklet en generel smerteoverfølsomhed (central sensitisering) og havde et smertesystem, der var væsentligt mere påvirket end patienter med artrosesmerter i knæene. ”Bare det at røre dem på armene gjorde ondt”, fortæller Søren Thorgaard Skou. Det var desuden karakteristisk for denne gruppe, at de havde en mere diffus fornemmelse af, hvor smerterne kom fra i knæene.

I et randomiseret studie blev patienter med knæartrose delt i to grupper. Den ene gruppe fik tilbudt et multimodalt forløb med blandt andet patientuddannelse og et individuelt, superviseret 12-ugers træningsprogram, og en anden gruppe fik standardbehandling i form af rådgivning (pjecer). Den gruppe, der trænede, havde efter tre måneder færre smerter, bedre funktion og færre diffuse smerter. Til gengæld havde begge interventioner samme effekt på den generelle smerteoverfølsomhed. Det kan ifølge Søren Thorgaard Skou skyldes, at gruppen af artrosepatienter endnu ikke var tilstrækkeligt påvirkede af smerteoverfølsomhed til, at der kunne påvises en effekt af behandlingen.

Træningen og den bedre forståelse af smerten, og hvordan man skal tackle den,er ifølge Søren Thorgaard Skou to af de vigtigste årsager til den bedre funktion og reducerede smerteintensitet, han fandt hos patienterne i dette studie og hos dem, der har gennemført et GLA:D-forløb. Patienterne lærer både i praksis og i teorien, hvordan de skal tackle smerterne, og det får betydning for deres smerteoplevelse, mener han.

Der er flere risikofaktorer, der kan føre til vedvarende smerter efter operation, herunder depression, alder, store smerter umiddelbart efter operation og genetiske faktorer.

Konsekvensen af sensitisering

Da operation og re-operation ikke nødvendigvis afhjælper den centrale sensitisering hos patienterne, vil det ifølge Søren Thorgaard Skou være relevant først at behandle sensitiseringen, inden der opereres. Der er i dag ikke konsensus, hverken i Danmark eller internationalt, om, hvilke faktorer der skal afgøre, om patienter med knæartrose skal have et nyt knæ. Et nyere studie har vist, at der er stor forskel på, hvornår læger mener, der er indikation for TKA.

”Patienterne er ofte i tvivl om, hvad der er det rigtige at gøre, og ortopædkirurgerne skal give patienterne et kvalificeret grundlag at beslutte ud fra. Flere studier understreger, at træning er helt centralt for patienter med artrose. En operation kan aldrig laves om, og re-operationen er et nyt indgreb i et i forvejen skadet knæ. Vi ved desuden, at risikoen for kroniske smerter efter operationen er relativt stor, og når operationen ikke nødvendigvis afhjælper smerteoverfølsomheden, hvorfor så ikke kræve, at patienterne inden operation prøver at tabe sig og gennemgår et patientuddannelsesforløb og minimum 6 ugers træning?”, spørger Søren Thorgaard Skou.

Han foreslår, at kirurgerne i højere grad sender patienterne tilbage til egen læge med henblik på træning og vægttab, inden der tilbydes operation med TKA eller reoperation.

Selv om Søren Thorgaard har fundet, at træning har positiv effekt på smerter og funktion, ved man endnu ikke, om det med træning og patientuddannelse er muligt at forebygge, at smerteoverfølsomheden udvikler sig. Det kræver longitudinelle studier, hvor vi følger en gruppe patienter i mange år.