Patienterne får det bedre og tager mindre medicin

Over 600 fysioterapeuter og kiropraktorer har igennem det sidste halvandet år været på kursus i GLA:D Ryg hos SDU. Forløbet udbydes nu i cirka 200 klinikker og i seks kommuner. Her får patienter med tilbagevendende rygproblemer tilbudt et ti-ugers rygforløb, der består af patientuddannelse og træning.

Behandlere og patienter har indrapporteret til en klinisk database, og opgørelsen af data ved årsskiftet viser, at over en tredjedel var holdt op med at indtage smertestillende medicin ved endt forløb, og at patienterne i gennemsnit fik færre smerter.

Det fortæller fysioterapeut og ph.d. Inge Ris, som er projektleder og del af den tværfaglige forskergruppe fra Syddansk Universitet, der har udviklet programmet GLA:D Ryg.

”Vi oplever stor tilfredshed blandt patienterne. De får ikke kun færre smerter, de lærer også at håndtere dem. De siger blandt andet, at de bliver mere trygge og ændrer adfærd, fordi de får at vide, at de kan bevæge sig frit. De oplever, at de kan meget mere, end de troede, selvom det gør ondt,” siger hun.

Rygforløbet bygger på de samme principper som GLA:D-knæ, som mange fysioterapeuter kender, hvor kombinationen af patientuddannelse, træning, test og indrapportering af effekten i en central database er essentiel.

Fysioterapeuter og kiropraktorer, der vil udbyde tilgangen, bliver uddannet af forskere og klinikere på SDU med henblik på, at alle patienter får et ensartet tilbud. Forskerne bruger data fra registeret og erfaringerne fra behandlerne og patienterne til forskning, og de justerer løbende tilbuddet, hvis det viser sig, at der er behov for det.

Omkostningerne til behandling af kroniske rygsmerter er steget voldsomt de senere år, uden at man præcist ved, hvilken behandling patienterne får, og om den virker. Forskerne håber, at GLA:D Ryg er en model og en tilgang, der udover at have effekt også kan minimere udgifterne til uvirksomme og unødvendige behandlinger, ligesom de håber, at programmet vil bidrage til en reduktion af medicinindtaget, som ligger højt her i landet.

Mindre medicin og gladere patienter

Lænderygsmerter er den hyppigste årsag til lægebesøg og sygefravær i Danmark. Men de indsamlede data viser, at patienterne i forløbet fik reduceret deres smerter med i gennemsnit 1,7 point på den numeriske rangskala (NRS) fra 0-10. 75 procent af de patienter, som havde smerter på over 5 på NRS, fik en smertereduktion på 2,3 point.

Den positive effekt på smerteniveauet påvirkede patienternes indtag af smertestillende medicin. Således stoppede 37 procent af dem, der var i behandling med smertestillende medicin, med at tage det efterfølgende.

”Patienterne fortæller, at de ikke længere tager piller, for nu kan de for eksempel lave øvelser og ved, at smerterne aftager. De har fået et andet forhold til deres rygsmerter og har lært at finde balancen mellem den belastning, de udsætter ryggen for og de ressourcer, de har,” siger Inge Ris på baggrund af kvalitative interviews med deltagerne.

Der var dog også 10 procent af deltagerne, som begyndte at tage medicin undervejs i forløbet, så programmet er ikke en mirakelkur for alle.

”De foreløbige analyser tyder på, at forløbet mindsker medicinforbruget, og vi håber også, at det medfører færre udgifter til speciallæger og til MR-scanninger. Det håber vi på at kunne verificere, når vi har et større datagrundlag,” fortæller Inge Ris.

One-size-doesn’t-fit-all

Der er solid evidens for, at patientuddannelse og superviseret træning har god effekt på kroniske rygsmerter, hvilket også fremgår af internationale guidelines og Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer. Patientuddannelsen er en vigtig del af GLA:D Ryg, og den foregår ikke kun på ‘skolebænken’, men er en integreret del af hele forløbet og træningen.

SDU har skitseret otte forskellige øvelsesforløb på fire forskellige niveauer. Fysioterapeutens valg af øvelser til den enkelte patient tager udgangspunkt i patientens behov og det mål, som patienten har for forløbet.

”One size doesn’t fit all. Øvelserne er simple og kendt i forvejen. Det vigtigste er, at patienterne lærer at styre og dosere træningen selv, så de bliver i stand til at træne på egen hånd efterfølgende. Fysioterapeuterne er der for at vejlede patienterne. De korrigerer ikke så meget, som mange plejer at gøre, men lader patienterne selv udforske, hvad der fungerer bedst for dem,” siger Inge Ris.

Ud over øvelserne skal patienterne arbejde med de grundlæggende kernebudskaber, de har fået introduceret under patientuddannelsen. De skal blandt andet forstå, at de selv kan skrue op og ned for smerterne ved hjælp af deres handlinger og tanker. De får også at vide, at ryggen er skabt til bevægelse, og at en skæv ryg og en dårlig holdning er normal og ikke nødvendigvis skyld i deres smerter.

Mange patienter ønsker, ifølge Inge Ris, at fortsætte træningen hos fysioterapeuten efter forløbet, men det er netop tanken, at patienten selv skal tage ansvar. Derfor er den afsluttende samtale med fysioterapeuten vigtig. Her er et af emnerne, hvordan patienten kan fortsætte med at holde sig fysisk aktiv.

Øvelserne har patienten fået med som en del af sin værktøjskasse, når han eller hun får problemer med ryggen, men måden at holde sig fysisk aktiv på fremover kan være meget andet end øvelser. Patienterne skal vælge en aktivitet, de tror, de kan fortsætte med, og som de kan lide. Patienterne skal med andre ord lære helt nye adfærdsmønstre.

”De skal lære, at håndtering af et liv med rygsmerter er deres eget ansvar, og at de sagtens selv kan håndtere det med de værktøjer, de får. Men det betyder ikke, at de ikke har brug for fysioterapeuter. Fysioterapeuterne skal støtte patienterne på sidelinjen og være der for dem, når de ikke selv kan håndtere en opblussen af smerter,” forklarer Inge Ris.

GLA:D Ryg er også forskning

GLA:D Ryg er ikke kun en tilgang til håndtering af patienter med lænderygbesvær i primærsektoren. Det er også et stærkt forskningsprogram, der blandt andet skal undersøge, om det er muligt at styrke patienternes self-efficacy, så de selv kan håndtere rygsmerterne, og om tilgangen kan indpasses i den kliniske hverdag på klinikker og i kommunalt regi.

Forskningen omfatter således både implementeringsforskning og forskning i effekten på patienterne og deres evne til at håndtere rygproblemerne.

Det grundlæggende ved forskningen er fysioterapeuternes og kiropraktorernes indrapportering af data til SDU’s database ved behandlingens start og afslutning, foruden patienternes besvarelse af spørgeskemaer ved opstart og ved 3, 6 og 12 måneder, samt interviews med behandlere og patienter.

Kritik af programmet

Forskerne bag GLA:D Ryg er blevet mødt med kritik. Flere kritiserer kurserne for at være pengemaskiner, og at tilgangen med patientuddannelse, træning og øvelserne er basisviden for fysioterapeuter.

”Kursusbetalingen går hverken til forskerne eller universitetet, men primært til drift af vores database og kursusmateriale. Der er for eksempel udgifter til en videnskabelig assistent, opdatering af kursusmaterialet og indsamling af data i klinikken. Databasen er en forskningsdatabase, som er oprettet med henblik på forskning, og det koster penge,” siger Inge Ris.

Hun medgiver, at øvelserne er enkle og kendte. Og det er der en god grund til, for patienterne skal kunne huske dem, når de fremover skal bruge dem på egen hånd. Men det er ikke øvelserne, fysioterapeuterne skal lære patienterne. De skal lære, hvordan de støtter patienterne i at ændre adfærd ved brug af en værktøjskasse og større tiltro til egne evner, fortæller Inge Ris og oplyser, at nyhedsværdien af kurset angives af 73 procent af deltagerne til mellem 7-10 på en skala fra meget lav (0) til meget høj (10).

En vigtig del af GLA:D Ryg er at undersøge brugbarheden og den praktiske implementering af tilgangen. I den forbindelse interviewer forskerne både fysioterapeuter og kiropraktorer, der indrapporterer til databasen.

Det kognitive er i højsædet

”Vores kvalitative interviews viser, at mange både unge og ældre fysioterapeuter er usikre på, hvordan de kliniske retningslinjer omsættes til praksis. De fleste har ikke problemer med at videregive viden om ryggen, men de har svært ved den kognitive del, hvor de skal forklare smerter og påvirke patienternes adfærd. Det mangler de redskaber og kompetencer til, og de kan ikke lære det ved at læse en bog eller en artikel. Det lærer de på kurset, hvor de har mulighed for at øve sig på det sammen med medkursister. Desuden har mange fysioterapeuter svært ved at skifte rollen som den ansvarlige for forløbet ud med en rolle, hvor man i højere grad står på sidelinjen og støtter patienten,” siger Inge Ris.

GLA:D Ryg er også blevet kritiseret for, at alle patienter får den samme behandling uanset problemets art, omfang og personens egne præferencer. Men det er ikke korrekt, siger Inge Ris:

”Fysioterapeutens kliniske vurdering tilsidesættes ikke. Har patienten brug for manuel behandling som supplement, eller skal træningsprogrammet tilpasses, er det helt ok. Det primære i GLA:D er den kognitive tilgang til træning. Den er til gengæld en ufravigelig del af forløbet”.

Desuden føler nogle fysioterapeuter, at konceptet skaber ulig konkurrence, da lægerne favoriserer de klinikker, der har GLA:D på programmet. Men det kan Inge Ris ikke genkende i praksis.

”Jeg møder mange dygtige fysioterapeuter, der slet ikke behøver GLA:D-renomméet for at tiltrække patienterne. Men vi kan også se, at de terapeuter, der er blevet certificerede, har været glade for det. Det har både været nyuddannede og ældre fysioterapeuter og kiropraktorer, der er blevet mere sikre på, hvordan de skal håndtere patienterne,” siger Inge Ris.

Udbredes til resten af verden

Flere lande er i gang med at udbrede tilgangen. Det gælder blandt andre Schweiz, Canada og Australien. Her vil klinikere også indrapportere data til et centralt register.

”Fremover kan vi få et meget stort datamateriale. Vores mål er at generere og dele ny viden og finde frem til fælles faktorer, der kendetegner patienter med kroniske lænderygsmerter, uanset om de kommer fra Danmark eller andre lande,” siger Inge Ris.

Patientbehandling og forskning går hånd i hånd

Hent infografikken som pdf