Ulighed i sundhed kan bekæmpes med ulighed i tilbud

Selv om det danske sundhedsvæsen tilstræber at give samme behandling til alle borgere i samfundet, er ovenstående eksempler blot tre tilfældige nedslag i en uendelig række af tegn på, at ulighed i sundhed er en realitet i Danmark og har været det, lige siden WHO lancerede den globale sundhedsstrategi “Sundhed for alle” i 1981. Især danskere med lav uddannelse og indkomst har langt større risiko for at få en ringe behandling i sundhedsvæsenet. Utallige rapporter er skrevet, og initiativer er sat i værk i Sundhedsstyrelsen, regionerne og kommunerne, men uligheden har ikke rokket sig – tværtimod vurderer Sundhedsstyrelsen, at den er steget.

“Selv om der er retningslinjer og skrappe deadlines for, hvordan vi for eksempel behandler kræftsygdomme og diabetes, så lykkes det alligevel at give en eklatant forskellig behandling afhængigt af, hvor lang tid patienten har gået i skole. Det hænger sammen med den måde, vi gør tingene på som system og som professionelle, men vi vil ikke rigtig indrømme det,” konstaterer Morten Sodemann, der er overlæge, professor og forskningsleder ved Indvandrermedicinsk Klinik, Odense Universitetshospital og en af de markante stemmer i debatten om ulighed i sundhed.

Han mener, at der skal kigges nøje på relationen mellem patient og behandler for at finde årsagen til, hvorfor patienter, der tilbydes behandling inden for de samme rammer, alligevel ender med at få forskelligt udbytte af kontakten til sundhedsvæsenet.

“En række studier peger på, at patienter med kortere uddannelser får mindre information. Der er ikke tale om samme forventningsafstemning, hvor sundhedspersonalet spørger ind til patientens præferencer, eller hvilke særlige forhold i den enkelte patients liv, der kunne spille ind,” siger Morten Sodemann.

Sproglige barrierer

Han peger på, at der kan være sproglige barrierer mellem sundhedspersonalet, der typisk har en mellem- eller langvarig uddannelse bag sig, og patienter med ingen eller ringe uddannelse og indkomst.

“Kortuddannede patienter har sværere ved at forklare sig. Ofte beskriver de helbredsproblemet som en fornemmelse frem for som et symptom. Det er en betydningsfuld sproglig finesse, som kan hindre samspillet med eksempelvis en fysioterapeut, der skal prøve at opfange, hvad der er på færde hos patienten. En diffus fornemmelse i kroppen kan fysioterapeuten ikke rigtig bruge til noget, men hvis patienten derimod er i stand til at forklare klart og tydeligt, at der opstår en knivskarp smerte, når den pågældende går op ad trappen, så får fysioterapeuten informationer og analogier, som med det samme ses på fysioterapeutens radar.”

Morten Sodemann mener, det er fysioterapeutens ansvar at skabe en fornuftig kontakt til patienten, så behandlingens kvalitet ikke afgøres af, hvorvidt fysioterapeut og patient benytter samme sprogkode.

“Fysioterapeuten skal have nogle værktøjer til at involvere alle patienter på egne præmisser. Hvis en patient skal i gang med genoptræning derhjemme, skal fysioterapeuten kunne sætte sig ind i, hvordan det skal kunne lade sig gøre, hvis den pågældende bor sammen med otte andre i to værelser.”

På lægestudiet på Odense Universitet er rollespil en del af uddannelsen. Her trænes de medicinstuderende i at skulle tilgå forskellige patienttyper, som spilles af skuespillere. Morten Sodemann har også været med til at udvikle en metaforbank, der indeholder en række ord, som den sundhedsprofessionelle kan foreslå patienter med sparsomt ordforråd til at beskrive ‘fornemmelsen’.

Tre typer patienter

Der findes tre forskellige grupper af borgere, der hver især har forskellige behov – og som har forskellige forventninger til sundhedsvæsenets ydelser. Det mener Kristine Sørensen, der er præsident i International Health Literacy Association. Hun rådgiver sundhedsvæsener over hele verden om sundhedskompetencer.

“Jeg plejer at skelne mellem prosumers, consumers og nonsumers. Prosumers er de superprofessionelle ti procent af borgere, der for længst har fundet ud af, hvad der er det bedste for dem og som forstår at lytte til deres krop. De behøver ikke ret meget opmærksomhed. Næste gruppe er consumers, som nok udgør omkring 80 procent. De er mere bekymrede, men har mulighed for at købe sig til mange sundhedstilbud og har måske en privat sundhedsforsikring. Hvis der er lang ventetid på behandling, finder de andre veje. De skal have en lille smule hjælp, så klarer de sig. Tilbage er de 10-20 procent, som udgør gruppen af nonsumers. De har af forskellige årsager ikke mulighed for at deltage på samme måde som de øvrige borgere, måske fordi de ikke har midlerne eller kompetencerne til det. Det kan også være multisygdomme, der forhindrer dem, eller det kan handle om psykisk sygdom. Der skal en helt anden indsats til for at få dem med,” siger Kristine Sørensen.

Hun mener, at gruppen af nonsumers ofte kommer i klemme i systemet, fordi man i sundhedsvæsenet vil mene, at nonsumers ikke har mulighed for at varetage et arbejde, mens man i kommunerne vil arbejde ihærdigt for at få dem ud i arbejde.

“Kæden hopper af, og borgerne ender med at være de store tabere. Det er der, jeg ser den allerstørste ulighed,” siger Kristine Sørensen.

Psykiske lidelser fordelt på køn. Kilde: Danmarks Statistik.

I to spor

Morten Sodemann mener, at der er behov for at ændre sundhedsvæsenet, så borgere kan behandles i to eller flere spor: Der skal bruges mere tid på dem, der har behov for det, mens “velfungerende” patienter, der har nemt ved at forstå og begå sig i sundhedsvæsenet, ikke skal beslaglægge lige så meget tid. Ulighed i sundhed skal med andre ord bekæmpes med ulighed i den tid, personalet skal bruge på hver enkelt patient. Han mener, at modellen er realistisk at gennemføre.

“Det kan lade sig gøre, hvis viljen er til stede, men det afhænger fuldstændig af, hvilken struktur man vælger. Det er udtryk for dovenskab, at man tilstræber at give alle det samme, og i sidste ende betyder det, at sundhedsvæsenet prioriterer de raske, velstillede, veluddannede borgere med store netværk. Lige nu er sundhedsvæsenet plaget af pakker, der skal sørge for, at patienterne kommer hurtigt ind og hurtigt ud igen. Men dem, vi slås med i sundhedsvæsenet, er netop de patienter, der ikke passer til pakkerne: Dem, der udebliver, dem, der glemmer at møde op til forundersøgelser, dem, der har mange sygdomme og dem, der har brug for lidt mere forklaring for at forstå behandlingen,” siger han.

De veluddannede fylder mest i kalenderen

Undersøgelser fra Institut for Folkesundhedsvidenskab ved Københavns Universitet understøtter hypotesen om, at det er de patienter, der besidder de bedste sundhedskompetencer og taler samme sprog som sundhedspersonalet, der fylder mest i sundhedsvæsenets kalender. I 2018 fulgte viceinstitutleder og professor Maria Kristiansen i et kvalitativt forskningsprojekt en række patienter med brystkræftdiagnose. Hun deltog i de samtaler, som patienterne havde med personalet på en kræftafdeling i Region Sjælland og kontaktede derefter patienterne i deres hverdag i hjemmet.

“Det kom bag på mig, at der blev brugt væsentlig kortere tid på patienter med lav uddannelse på trods af, at de ofte havde de mest komplekse sygdomsforløb. De veluddannede kvinder kom langt hyppigere og var meget proaktive, og faktisk optog de indimellem tid på afdelingen med problemer, som ikke var relevante. De veluddannede kvinder stillede langt flere spørgsmål end de lavtuddannede, der var usikre og havde svært ved at komme til orde. Eftersom der var pres på kræftpakkerne på det tidspunkt, blev patienterne hurtigt ekspederet videre, hvis de ikke stillede spørgsmål,” forklarer Maria Kristiansen.

Hun oplevede, at personalet på afdelingen var helt bevidste om – og frustrerede over – at de bidrog til en forskelsbehandling.

“Indimellem havde personalet tendens til at kategorisere de lavtuddannede patienter som nogle, der var angstprægede og derfor alligevel ikke ville dukke op til rehabiliteringsforløb, hvis de henviste dem, og så kunne de lige så godt lade være,” siger Maria Kristiansen.

Katten var eneste pårørende

Ofte talte personalet og de lavtuddannede kvinder forbi hinanden.

“En kvinde blev ved med at fortælle, at hendes kat var hendes eneste pårørende. Personalet blev irriteret på hende og gjorde klart for patienten, at de ikke gad se alle hendes billeder af katten. Da jeg senere kom hjem til kvinden, kunne jeg se, at katten faktisk var hendes eneste holdepunkt i tilværelsen – familien havde brudt med hende.”

Maria Kristiansen mener, at sundhedspersonalet bør skrue tempoet ned, når der er behov for det.

“Patienterne vil gerne være eksemplariske, og hvis de fornemmer, at de sidder over for eksempelvis en travl fysioterapeut, er der risiko for, at de ikke åbner sig. I nogle af vores projekter har vi arbejdet med at skabe rum for tavshed. Derfor vil mere rolige samtaler skabe rum for, at patienten tør stille flere grundlæggende spørgsmål,” forklarer Maria Kristiansen.

Borgere er ikke ens

Sundhedsprofessionelle skal blive bedre til at kommunikere med alle borgergrupper. Det mener Pernille Tanggaard Andersen, der er professor ved Institut for Sundhedsfremmeforskning ved Syddansk Universitet.

“Der er behov for mere uddannelse i, hvordan man tager den svære samtale med de vanskeligst stillede borgere, og sundhedsprofessionelle skal være bevidste om, at alle borgere ikke er ens,” siger Pernille Tanggaard Andersen.

Hun foreslår, at professionshøjskolerne opretter nye uddannelser med inspiration fra uddannelsen af socialsygeplejersker og demenskoordinatorer.

“Vi har brug for flere medarbejdere med fodfæste i tværgående fagprofessioner. Fysioterapeuter vil have gavn af at kunne kombinere deres fysiologiske viden med overbygninger i psykologi, det sociale område eller det sygeplejefaglige felt, så deres baggrund matcher den målgruppe, de sidder overfor. Sundhedsvæsenet har brug for flere faggrupper med blækspruttefunktioner,” siger Pernille Tanggard Andersen.

Men faktisk har professionshøjskolerne allerede styrket de studerendes opmærksomhed på sundhedskompetencebegrebet og ulighed i sundhed. Det mener Maiken Meldgaard, der er ph.d.-studerende ved Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, med særligt fokus på sundhedskompetencer.

“Heldigvis ser det ud til, at sundhedskompetencebegrebet og ulighed i sundhed fylder mere og mere på professionsbacheloruddannelser, og fysioterapeuter er generelt set i tæt kontakt med patienterne og dygtige til at opbygge gode relationer med dem. Det er naturligt for dem at skabe gode relationer, og derfor vil de gøre det helt ubevidst. De er i stand til at skabe støttende relationer og tale et sprog, som patienterne forstår. Men det kan blive bedre, og i den sammenhæng vil det være en god ide at lægge noget systematik ned over den måde, fysioterapeuter møder patienterne, så de bliver mere bevidste om, hvad de gør, og hvordan de sikrer sig, at deres information bliver leveret korrekt og forstået,” siger Maiken Meldgaard.

Opløftende signaler

Hun har sammen med forskningskolleger afprøvet kommunikationsværktøjet CHAT (Conversational Health literacy Assessment Tool), der kan hjælpe fysioterapeuter og andre sundhedsprofessionelle med at italesætte sundhedskompetencer i konsultationen, så man opnår den gode samtale.

“Vi har haft rigtig gode erfaringer med CHAT, der i øjeblikket bliver afprøvet i forskellige sammenhænge og som er med til at afdække patienternes styrker og svagheder i relation til sundhedskompetence,” siger Maiken Meldgaard.

Der er med andre ord visse opløftende signaler om, at ulighed i sundhed nu bliver taget mere alvorligt end tidligere, og selv Morten Sodemann, der gennem årene har været en af de hårdeste kritikere af, at myndigheder og politikere gør for lidt for at rette op på skævheden, er en smule optimistisk.

“For ti år siden var der ingen, der talte om ulighed i sundhed. I dag siger sundhedsministeren, at han vil være den minister, der udrydder uligheden. Samtidig er brugerne af sundhedsvæsenet kommet på banen, og jeg hører mange unge mennesker, der bringer det op. Nu taler vi i det mindste om det, og det er positivt,” siger Morten Sodemann.