Undersøgelse og behandling af unilateral vestibulær skade

En systematisk undersøgelse og behandling af det muskuloskeletale system kan afhjælpe svimmelhed efter akut unipolar vestibulær hypofunktion (UVH). I et norsk casestudie har man undersøgt, om behandling af fire patienters muskuloskeletale problematikker kunne afhjælpe den kroniske svimmelhed, de havde udviklet efter UVH.

Et vestibulært rehabiliteringsforløb med fokus på muskuloskeletal dysfunktion viste sig at kunne reducere svimmelheden og balanceforstyrrelserne betydeligt. De fleste patienter med vestibulært betinget svimmelhed kommer sig inden for få uger. Men hos tredive procent fortsætter svimmelheden selvom patienterne ifølge lægefaglige undersøgelser burde være kommet sig.

I det aktuelle studie var patienterne over den første akutte fase. De havde gennemgået de gængse test for nystagmus, Dix-Hallpike positionstest, test på balanceplatform, MR, og audiometrisk undersøgelse hos læger og speciallæger.  

Patienterne blev henvist til vestibulær rehabilitering og en yderligere fysioterapeutisk undersøgelse. Fysioterapeuterne fandt ingen tegn på vestibulær dysfunktion. Der var overdreven posturalt svaj hos tre af patienterne. Ingen havde tegn på perifere neurologiske symptomer. 

Patienterne blev undersøgt 1-2 uger før interventionen. Global Physiotherapy Examination (GPE-52)(1), som er udviklet i Norge og tager udgangspunkt i den psykomotoriske tilgang, blev brugt til at afdække de muskuloskeletale problematikker.

GPE-52  er et testbatteri, der er inddelt i fem domæner: holdning, respiration, bevægelser, muskler og hud. Disse er igen inddelt i 13 subdomæner med fire test for hvert domæne; i alt 52 forskellige test. Ud over GPE-52 blev patienternes gang undersøgt med accelerometer, og patienterne scorede deres svimmelhed på den norske udgave af the Vertigo Symptom Scale.

Alle patienter rapporterede om alvorlig svimmelhed og nedsat funktionsevne. Patienterne var præget af postural malalignment med tilbagetrukket hoved og skuldre og nedsat bevægelighed i columna. Gangen var påvirket, de havde spændinger i overekstremiteterne og i benene og påvirket respiration.

Patienterne fik tilbudt vestibulær rehabilitering en gang om ugen i ni uger. Rehabiliteringen bestod af 60 minutters holdtræning og en halv times refleksion og diskussion. I forhold til den traditionelle vestibulære rehabilitering var der ikke direkte fokus på svimmelheden, men på patienternes balance og grounding. I træningen indgik: kropsbevidsthed, habituering til svimmelhedsprovokerende bevægelser, øjenøvelser, balance- og posturale øvelser og afspænding. Patienterne blev desuden bedt om at gennemføre en række øvelser hjemme.

Efter interventionen havde alle patienter fået en bedre respiration, større bevægelighed i columna og færre muskelspændinger. Tre af patienterne havde fået en bedre balance og en signifikant reduceret svimmelhed.

Forskerne konkluderer, at patienter med vedvarende svimmelhedssymptomer kan have glæde af et vestibulær rehabiliteringsprogram med fokus på de mange muskuloskeletale problematikker, der kommer sammen med svimmelheden. GPE-52 viste sig at være velegnet til at identificere områder, der var relevante at behandle. Det tager 35 minutter at komme igennem denne test, og det vil ifølge forskerne være optimalt med et enklere men lige så effektivt testbatteri. 

Kjersti Wilhelmsen, Alice Kvåle. Examination and Treatment of Patients With Unilateral Vestibular damage, With Focus on the Musculoskeletal System: A Case Series. Phys Ther. 2014;94:1024-33.

Fysioterapi til patienter med kæbeledsproblemer

Fysioterapeuter har en vigtig rolle i det tværfaglige team, der skal udrede og behandle patienter med kæbeledsproblematikker (temporomandibulær dysfunktion; TMD). Denne patientgruppe er kompleks, da patienterne har meget forskellige symptomer og er svære at klassificere. Det har betydning for valg af den rette behandling til patientgruppen.

En gruppe fysioterapiforskere fra USA har fundet frem til en model for undersøgelse, der kan støtte fysioterapeuten i udredningen af patientgruppen. Der tages i modellen udgangspunkt i eksisterende og veldokumenterede test og behandlingsmetoder. I en artikel i Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy gennemgås epidemiologien og patologien bag TMD, og der beskrives en ny tilgang til den fysioterapeutiske undersøgelse.

Ifølge de amerikanske forskere lider cirka en tredjedel af befolkningen (alle aldersgrupper) af TMD, men kun 5-10 procent af disse har behov for egentlig behandling. I klinikken ser man primært de yngre aldersgrupper mellem 20 og 40 år og flere kvinder end mænd.

Et af de primære symptomer er hovedpine. I forbindelse med undersøgelsen er det relevant at afdække, hvilken type hovedpine patienterne lider af. Man skal identificere årsagen til den temperomandibulære dysfunktion og finde frem til, om det drejer sig om muskulære, diskogene eller artrogene problematikker i kæben.

Den kliniske undersøgelse skal består af en undersøgelse af kæbeled og cervikalcolumnna og bidfunktion. Da fysioterapeuten med sin undersøgelse også skal udrede, hvorvidt patienter skal behandles med andet end fysioterapi, er det vigtigt at få et billede af problematikker, der ikke nødvendigvis hører til fysioterapeuternes spidskompetencer som for eksempel bid- og tandproblematikker, tandpine, øjenproblematikker eller psykologiske faktorer.

I artiklen kan man finde en nøjagtig beskrivelse af alle elementer i undersøgelsen. Fysioterapeuter behandler typisk bidmuskulaturen og smerter fra kæbeleddene, bevægeindskrænkninger og cervikal dysfunktion. De test, der er foreslået i artiklen, baserer sig på validerede test godkendt fra International Headache Society og American Academy of Orofacial Pain.

I behandlingen indgår gængse muskuloskeletale behandlingsproblematikker, men ud over disse er det ifølge forskerne også relevant at lære patienten selv at tage hånd om smerterne med afspænding, åndedrætsøvelser og fysisk aktivitet.

Anne L. Harrison, Jacob N. Thorp, Pamela D Ritzsline. A proposed Diagnostic Classification of Patients With Temporomandubular Disorders: Implications for Physical Therapists. J Orthop Sports Phys Ther 2014; 44(3):182-197.