Den psykologiske fysioterapeut

Hvis det står til Tonny Elmose Andersen, skal fysioterapeuter i langt højere grad bevæge sig ind på det psykologiske felt i deres behandling af smertepatienter. Han er psykolog og professor i smertepsykologi på Institut for Psykologi på Syddansk Universitet og har siden 2004 forsket i og arbejdet med at forebygge og behandle kroniske smerter.

Det betyder ikke, at fysioterapeuter skal agere psykologer. Langt fra, understreger han. Men han vurderer, at der er et stort potentiale for at forebygge og behandle kroniske smerter, hvis fysioterapeuter tilegner sig simple teknikker – f.eks. fra den kognitive adfærdsterapi – og bruger dem i deres praksis.

For hovedparten af smertepatienter vil en højt specialiseret behandling hos en psykolog nemlig være skudt over målet. Samtidig opsøger rigtig mange smertepatienter fysioterapeutisk behandling.

“Vi har solid dokumentation for, at kognitive adfærdsterapeutiske teknikker, som psykologer anvender i deres arbejde med smertepatienter, kan integreres i fysioterapi og anvendes af fysioterapeuter. Og at det er særdeles effektivt i behandlingen af kroniske smerter – særligt hvis behandlingen starter tidligt i forløbet,” forklarer Tonny Elmose Andersen.

“Vi psykologer ser først smertepatienterne langt senere, når deres vedvarende smerter har udviklet sig til komplekse kroniske smerter, der kræver en dybdegående psykologbehandling. Men det behøver ikke at komme så vidt, hvis vi sætter ind tidligt – allerede når patienten starter i fysioterapeutisk behandling,” siger han.

Farligt at bevæge sig

Fra sit eget forskningsområde med piskesmældspatienter ved han, hvad de kognitive teknikker er i stand til. Omkring 15 procent af personer med piskesmæld falder helt eller delvist udenfor arbejdsmarkedet efter et år, og det kan ifølge Tonny Elmose Andersen forebygges.

“Cirka 20 procent af piskesmældspatienter har vedvarende smerter efter et år. Mange er optaget af forkerte biomekaniske forståelser af deres problem, f.eks. at nakken er gået i stykker, og at det er farligt at bevæge sig,” forklarer Tonny Elmose Andersen.

Patienterne kommer ind i en ond cirkel, hvor de bekymrer sig om smerterne og får en uhensigtsmæssig smerteadfærd, hvor de i mange tilfælde bliver inaktive. Men den udvikling kan bremses.

“Den fysioterapeutiske behandling skal være psykologisk informeret. Det betyder, at fysioterapeuten, udover at arbejde med træning, er i stand til at arbejde med patientens tanker og bekymringer og med en ændring af smerteadfærden,” siger Tonny Elmose Andersen.

Handler om at lytte

Fysioterapeut og smerteforsker ved Aalborg Universitet, Morten Høgh, er enig i, at en psykologisk tilgang til patienterne i kombination med fysioterapi kan hjælpe mange mennesker med vedvarende eller kroniske smerter. Han har beskæftiget sig med smertebehandling i over 20 år og har i mange år forsket og undervist i psykoedukation til smertepatienter.

“For en mindre gruppe af de komplekse kroniske smertepatienter kan et længerevarende psykologforløb være nødvendigt, og her er psykologerne bedre til at varetage forløbet end os fysioterapeuter. Men for hovedparten af kroniske smertepatienter kan mindre gøre det, og her har fysioterapeuterne en vigtig opgave,” siger han.

Morten Høgh er varm fortaler for at anvende psykoedukation i fysioterapien, og det er i den sammenhæng, at han ser de kognitive teknikker komme i spil. Kognitive teknikker går skridtet videre end f.eks. redskabet aktiv lytning, som mange fysioterapeuter kender til.

“Det giver rigtig god mening, at fysioterapeuter dygtiggør sig i kognitive teknikker. Psykoedukation er baseret på kommunikation, hvor det handler om at lytte og finde ind til det centrale problem for patienten. Hvad der forhindrer patienten i at gøre dét, han eller hun gerne vil, og her er de kognitive teknikker effektive,” forklarer han.

Kontrol over smerten

Fysioterapeuter bør have en række teknikker til rådighed, når de arbejder med mennesker med kroniske smerter, inklusive øvelsesterapi, manuel terapi og psykoterapi, vurderer Morten Høgh. Formålet med behandlingen er at hjælpe den smerteramte med at fastholde arbejde og andre hverdagsfunktioner.

“Rigtig mange mennesker med kroniske smerter har ondt, uden at vi kan finde en årsag til det. Hvor f.eks. smerter i ryggen ikke skyldes, at ryggen er syg. Alligevel ser vi, at smerterne får mange til at stoppe med at arbejde eller undlader at gøre ting, som giver dem værdi. Og det er både forbundet med dårligere livskvalitet og inaktivitet, som forværrer deres tilstand,” forklarer han.

Kognitive teknikker er ét af de redskaber, som fysioterapeuter kan anvende, når de vil støtte deres patienter i at opnå kontrol over deres smerte.

“Når vi kombinerer kognitive metoder med vores fysioterapeutiske faglighed, står vi stærkt, fordi vi kan forklare smerterne og give konkrete råd til, hvordan patienten kan håndtere problemerne i hverdagen. Det kan hjælpe til en accept af, at smerten ikke skyldes sygdom og f.eks. være med til at forebygge negative emotionelle konsekvenser som frygt og bekymring,” siger han.

Gør noget vigtigt

Kognitive metoder kan hjælpe smertepatienter til at blive opmærksom på, hvordan tanker, følelser og adfærd påvirker hinanden, og hvordan det påvirker smerter. Ifølge Tonny Elmose Andersen ligger der nemlig en psykologisk forklaring bag oplevelsen af smerte. Hjernen tolker kroppens signaler forskelligt, alt efter hvordan vi har det.

“Hvis du gør noget, der er virkelig vigtigt for dig – f.eks. at passe dine børnebørn – vil din hjerne skrue ned for nogle af de kropslige signaler, fordi den ikke er i alarmberedskab. Hvis du derimod er angst, har sovet dårligt, føler dig uduelig og er bekymret for fremtiden, vil du faktisk have mere ondt, end hvis du føler dig god nok, og at det hele nok skal gå,” siger han.

Tonny Elmose Andersen giver et eksempel på, hvordan man som fysioterapeut kan arbejde med smertepatienter ved hjælp af kognitive teknikker.

“Mange smerter forekommer, hvis vi forbinder det, vi gør, med noget farligt. F.eks. at løfte noget tungt, hvis vi har smerter i ryggen. Hvis en bedsteforælder føler sig begrænset af sine smerter, fordi personen ikke kan løfte sit barnebarn op af barnevognen, er der flere måder at gribe det an på. Man kan f.eks. spørge: ‘hvad er du bange for, at der sker’? Måske er personen bange for, at ryggen går i stykker ved at løfte.

En mulighed vil være at sætte ind med fysisk træning, så personen langsomt bliver stærk nok til at løfte barnebarnet op af barnevognen. Samtidig kan man anvende eksponeringsteknikker fra den kognitive adfærdsterapi, hvor man udsætter personen for en tilsvarende løftebevægelse, der skal vise, at ryggen er stærk nok og ikke går i stykker,” forklarer han.

Tidlig indsats virker

Hvor længe patienten har gået med smerterne, har stor betydning for fysioterapeutens mulighed for at hjælpe, fortæller Tonny Elmose Andersen.

“Hvis smertetilstanden er opstået for uger eller måneder siden, kan simple teknikker være nok til at hjælpe patienten videre. Her handler det først og fremmest om at lytte, forstå og anerkende patientens bekymring. Dernæst at arbejde forandrende med en korrigeret opfattelse af, hvad der er galt. At det f.eks. er trygt at gå i gang med at bevæge sig igen,” siger han.

Sidste år publicerede Tonny Elmose Andersen og hans forskergruppe netop et studie på 91 piskesmældspatienter, der viste, at en tidlig indsats indenfor seks måneder med en såkaldt værdibaseret kognitiv adfærdsterapeutisk intervention, leveret af psykologer, gav gode resultater. Formålet med interventionen var at finde frem til patientens livsværdier og omsætte dem til simple mål og handlinger i dagligdagen.

“Studiet viste stor effekt i forhold til at forebygge, at patienterne udviklede kroniske følger. De patienter, der fik behandling indenfor seks måneder, havde et signifikant lavere niveau af angst, depression og katastrofetanker om smerterne samt en lavere smerteintensitet og et bedre funktionsniveau efter et år sammenlignet med de patienter, der fik samme behandling med tre måneders forsinkelse,” fortæller Tonny Elmose Andersen.

Et nyere studie, publiceret i det anerkendte tidsskrift ‘The Lancet’, viser med mere end 400 rygpatienter, at rygsmerter kan reduceres ved at integrere teknikker fra den kognitive adfærdsterapi i fysioterapien. Metoden brugt i studiet kaldes kognitiv funktionel terapi, og det er den kendte australske fysioterapeut og professor Peter O’Sullivan, der har stået i spidsen for studiet. (Du kan læse om studiet på side 46)

“Kognitiv funktionel terapi er oplagt for fysioterapeuter, fordi det er et evidensbaseret program, som er grundigt tilrettelagt med henblik på implementering i klinisk praksis,” siger Tonny Elmose Andersen.