Smerter i bevægeapparatet – psyke eller soma?
At emnet funktionelle lidelser vækker stor diskussionslyst i fysioterapiregi er for os at se vigtigt, og vi har derfor valgt at følge op på debatten.
Det er vores erfaring, at der i opfattelsen af og tilgangen til patienter med kroniske smertetilstande i bevægeapparatet let opstår et ”A- og et B-hold”. A-holdet består af patienter med objektiviserbare fund i perifere væv, som ud fra en traditionel biomedicinsk synsvinkel kan forklare smerterne og det eventuelle ledsagende funktionstab – dvs. patienter hvor smerterne anskues som et ledsagesymptom til diagnosticerbar somatisk lidelse.
B-holdet er de patienter, hvor der med gængse undersøgelsesmetoder ikke kan påvises en oplagt årsagsforklaring i perifere væv eller tilgrundliggende somatisk lidelse, og hvor smertetilstanden derfor anskues som havende en anden karakter og for væsentligst at være rodfæstet i en psykologisk problemstilling. I praksis opfattes denne type smerter ikke helt så legitime og fører ofte til en tvivlsom platform for en hensigtsmæssig dialog mellem patient og sundhedsvæsen samt det sociale sagsbehandlende system.
En udfordring knyttet til funktionelle lidelser er diskussionen om, hvilke lidelser der skal klassificeres som sådanne. Klassifikation af somatoforme/funktionelle lidelser og diagnostiske kriterier for disse er omdiskuteret, herunder i tilknytning til den pågående revision af ICD-10 og DSM-IV klassifikationssystemerne. Væsentlige kritikpunkter af det nuværende klassifikationssystem har været en tvivlsom validitet af psykiatriske diagnoser baseret på simpel optælling af tilsyneladende uforklarede somatiske symptomer og ønsket om inklusion af positive psykologiske og adfærdsmæssige kriterier i det diagnostiske grundlag (1-3). Yderligere har især klassifikationen af kroniske smertetilstande som funktionel lidelse været debatteret (1;4).
Flere forslag til en diagnostisk revision har været fremsat, inklusiv diagnoseforslaget Bodily Distress Disorder, uden at der har kunnet opnås international konsensus på området (5). De diagnostiske kriterier for syndromdiagnosen tager udgangspunkt i patientens rapportering af fysiske symptomer, der ikke kan forklares af anden somatisk eller psykisk lidelse, og som medfører nedsættelse af funktionsevnen. Der gives ikke specifikke retningslinjer vedrørende udredning mhp. udelukkelse af ren somatisk årsag til symptomrapporteringen, og vurdering af sværhedsgraden af syndromet baseres på antal af involverede organsystemer snarere end symptominterferens og grad af funktionsevnenedsættelse.
Indeholdt i diagnosekategorien Bodily Distress Disorder er en bred muskuloskeletal undergruppe defineret ved rapportering af smerter i fx ryg, arme og ben, ledsmerter, føleforstyrrelser og kraftnedsættelser. Disse særdeles inklusive og uspecifikke kriterier vil kunne appliceres på en stor gruppe reumatologiske patienter – herunder patienter med regionale og generaliserede smertetilstande i bevægeapparatet samt ledsmerter af uafklaret årsag.
Basalforskning vedrørende smerters patofysiologi har udviklet sig markant i de senere år og bidraget med en betydelig øget viden om den neuroplasticitet (figur 1) og de funktionsændringer i centralnervesystemet, der ligger til grund for kroniske smertetilstande. At man derfor ofte – med de eksisterende undersøgelsesmetoder – ikke objektivt kan påvise en egentlig årsag til smerterne, betyder således ikke, at smerterne ikke findes. Vores diagnostiske horisont vil til enhver tid være begrænset af de undersøgelsesmetoder, der aktuelt er til rådighed, og fremtidige og forbedrede metoder vil sandsynligvis øge de diagnostiske muligheder og bl.a. kunne afsløre de funktionsomlægninger i det centrale og perifere nervesystem, der er knyttet til kroniske smertetilstande, herunder kroniske smertetilstande i bevægeapparatet.
Fibromyalgi er et eksempel på sidstnævnte, hvor en omfattende forskningsindsats samstemmende peger på en tilgrundliggende abnorm central smerteregulering, der bl.a. omfatter central sensibilisering og dysfunktion af descenderende smertemodulerende systemer som årsagsforklaring på den øgede smerteoplevelse hos patientgruppen (6;7). Smerteoplevelsen skal således ikke søges forklaret ved objektive perifere fund.
Trods sparsomme objektive fund i forbindelse med klinisk undersøgelse er der hos patienter med fibromyalgi dokumenteret en betydelig smerterelateret nedsættelse af funktionsevnen i dagligdags aktivitet, der langt overstiger et omfang, der kan tilskrives simpel dekonditionering (8;9). Tilsvarende betragtninger vil kunne anføres for en lang række regionale smertetilstande med relation til bevægeapparatet, hvor en stor symptombyrde ikke alene kan forklares ved vævsbaseret patologi, men hvor funktionsændringer i det perifere og centrale nervesystem formentlig spiller en væsentlig rolle (10-13).
En opdeling af kroniske smertetilstande i en overvejende somatisk og en overvejende psykosocial hovedgruppe – sidstnævnte defineret som et symptomkompleks karakteriseret ved en manglende sammenhæng mellem de objektive fund og de subjektive klager og adfærd – synes dermed utidssvarende. Det er væsentligt mere relevant - som ved kroniske smertetilstande generelt - at beskrive den eller de underliggende smertemekanismer samt graden af kompleksitet af de involverede dimensioner i den totale smerte – den bio-psykosociale tilstand – mhp. en korrekt farmakologisk smertebehandling og en målrettet koordineret rehabiliteringsindsats. Diagnosen somatoform lidelse/Bodily Distress Disorder baseret på symptomtælling synes således lidet vejledende i forhold til en forebyggende og behandlingsmæssig indsats relateret til patienter med smertetilstande i bevægeapparatet.
Klassifikation af kroniske smertetilstande i bevægeapparatet som psykiatrisk lidelse er uacceptabel for patienterne (14). Terminologien – somatoform/funktionel lidelse – har, uanset om det er foreslået som en neutral betegnelse, en negativ betydning i baggrundsbefolkningen og implicerer, at fysiske symptomer er rodfæstede i psykisk lidelse. De fleste patienter med kroniske smerter opfatter primært smerterne som somatisk betingede og vil yde modstand mod en psykiatrisk fortolkning eller behandling af deres lidelse.
Der er for patienten som regel ingen problemer i at erkende, at smerterne har medført psykosociale problemstillinger, der kan afhjælpes gennem psykologbistand, eller at de langvarige smerter kan have medført en behandlingskrævende depression.
En bio-psykosocialt forankret forståelse (15) og etablering af bio-psykosocialt forankrede tværfaglige og koordinerede rehabiliteringsforløb med fokus på funktion – fysisk, psykisk, og socialt – til patienter med komplicerede kroniske smertetilstande, hvor enkeltstående fysiske eller psykologiske behandlingsmetoder ofte ikke er tilstrækkelige, vil derfor være ønskelig.
Læs artiklen "Fysioterapi til patienter med funktionelle lidelser" fra Fysioterapeuten nr. 18, 2011
Læs artiklen "Pia genvandt sin førlighed i bassinet" fra Fysioterapeuten nr. 18, 2011
Forfatterne
Elisabeth Bandak
Uddannet Fysioterapeut fra Fysioterapeutuddannelsen, København 2005. Master i Medicinsk Videnskab, Lunds Universitet, 2009. Erfaring indenfor reumatologi og ortopædkirurgiske specialer.
Siden 2007 ansat som fysioterapeut og forskningsassistent på Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital. Her er de primære fokusområder patienter med generaliserede smerter i bevægeapparatet samt patienter med knæartrose.
Stine Amris
Uddannet læge fra Københavns Universitet i 1987 og siden speciallæge i intern medicin og reumatologi. Mangeårig baggrund inden for rehabilitering af torturofre med klinisk og forskningsmæssigt fokus på kroniske smertetilstande i bevægeapparatet hos torturofre. November 2006 ansat som overlæge på reumatologisk afdeling, Frederiksberg Hospital, og her leder af Klinisk Funktion for Kroniske Muskelsmerter, der varetager den tværfaglige behandling af patienter med generaliserede smerter i bevæggeapparatet. Endvidere forskningsansat på Parker Instituttet, Frederiksberg Hospitals reumatologiske forskningsenhed og her leder af instituttets kliniske forskning relateret til patienter med generaliserede smerter bevægeapparatet. Den kliniske forskning er især koncentreret om funktionsevnenedsættelse og interdisciplinær rehabilitering af patienter med CWP/fibromyalgi.
Du skal logge ind for at se kommentarer og selv kommentere
Log ind
Er du endnu ikke medlem? Bliv medlem i dag og få fuld adgang til fysio.dk, og gør brug af vores mange medlemsfordele.
