Mange gentagelser, opgavespecifik og skræddersyet genoptræning

INTENSIV FUNKTIONEL TRÆNING med mange gentagelser har vist sig effektiv til at behandle patienter efter apopleksi. Selvom der stadig mangler gode RCT-studier, der viser den ideelle behandling i alle faser af rehabiliteringsforløbet, er det i dag muligt at komme med specifikke anbefalinger, der kan guide fysioterapeuter i klinisk praksis. Den hollandske forsker, professor Gert Kwakkel var en af keynote talerne på Fagkongressen. Han præsenterede den nyeste viden inden for området og tog udgangspunkt i et systematisk review1 fra 2014.

Man ved i dag, at den største forbedring i funktionsevnen ses i begyndelsen af et rehabiliteringsforløb, hvor den spontane bedring udgør den væsentligste del. Nogle patienter kommer sig hurtigere end andre, og det er især dem, der på et tidligt tidspunkt har et højt funktionsniveau, der har det største genoptræningspotentiale, fortalte Gert Kwakkel. Han understregede betydningen af en systematisk anvendelse af målemetoder, der kan være med til at fastlægge den funktionelle prognose og genoptræningsforløbet. Testene kan desuden være med til at styre patientens og terapeuternes forventning og dermed indsatsen i den kroniske fase af apopleksien. I den sammenhæng er det vigtigt, at fysioterapeuter bruger pålidelige redskaber, der er fundet egnede til patientgruppen og den fase, patienter er i, og at fysioterapeuter i både sekundær- og primærsektoren tager udgangspunkt i de samme måleredskaber.

”Des større intensitet, det vil sige mange gentagelser, des større effekt. Vi ved også at funktionsrettet, kontekst-specifik træning er vigtig. Men vi ved endnu ikke, hvor lidt man kan nøjes med, for der er ikke gennemført dosis-responsstudier på området”. Der er desuden evidens for, at der sættes ind med den intensive træning fra dag ét, og at genoptræningen i begyndelsen tilbydes dagligt i så mange timer som muligt, forklarede Gert Kwakkel.

”Mange fysioterapeuter tror, at biologien stopper i weekenden, men det gør den ikke”, understregede han. ”Fysioterapi er lige så meget behandling som en pille, og den stopper man heller ikke med at give i weekenden”.

Systematisk gennemgang af evidensen

I forbindelse med udarbejdelsen af reviewet fra 2014 identificerede Gert Kwakkel og kolleger i alt 467 RCT-studier. I studierne har man undersøgt interventioner til optimering af gang, hånd-arm-aktiviteter, ADL og træning/fysisk aktivitet. Man fandt i reviewet stærk evidens for 30 af 53 undersøgte interventioner inden for et eller flere effektmål, men at der er forskel på, i hvilken fase af rehabiliteringen de har effekt. Flere studier viser god effekt af træning af spisefunktion, træning med robot og constrained induced movement therapy (CIMT) sammenlignet med konventionel fysioterapi. I træningsstudier med robot får patienterne en langt mere intensiv træning med flere gentagelser, end de får med konventionel fysioterapi. Hvis der korrigeres for dette, er der ifølge Gert Kwakkel ingen forskel på effekten.

Heller ikke gangrobotter som Lokomat har vist den store effekt ud over i den første fase af genoptræningen. ”Lokomaten giver ikke den naturlige gang; tværtimod forhindrer den patienten i at træne relevante kompensationsstrategier. For at lære at gå efter første fase skal patienterne have flere frihedsgrader og kun hjælpes lige der, hvor der er behov for hjælp”, mener Kwakkel.

Han er dog ikke afvisende over for at anvende den nye teknologi, hvis det kan være med til at sikre den rette træningsdosis. ”Robotter bliver ikke trætte, det gør fysioterapeuter. Men min holdning er, at man skal gå efter den mest effektive og billigste løsning, og her er den skræddersyede fysioterapeutiske intervention at foretrække. En stor del af rehabiliteringen efter en apopleksi er at lære patienten at tilpasse sig de nye vilkår og finde egnede kompensationsstrategier”, sagde Gert Kwakkel.

Den systematiske gennemgang af litteraturen har fundet stærk evidens for fysioterapeutiske interventioner med mange gentagelser og med fokus på funktionstræning i alle faser efter en apopleksi. For at sikre den rette intensitet og dosis er der forskere, der er ved at undersøge, om man med fordel kan inddrage de pårørende som ”ko-terapeuter”, der kan stå for træning, når fysioterapeuten ikke er der.

Gert Kwakkel fortalte desuden om Fit- Stroke-studie, hvor man har undersøgt effekten af at organisere genoptræningen i kommunen som stationstræning (cirkeltræning), hvor patienterne træner parvis med tre minutter på hver station. Mens den ene træner, hepper den anden. Træningsøvelserne har som mål at forbedre gangen og tager udgangspunkt i balance, forflytninger, gang og trappegang.

”Den store fordel ved cirkeltræning er, at der kun er brug for 1-2 fysioterapeuter til 4-8 patienter, sagde Gert Kwakkel. Og resultaterne er positive: træningsprogrammet er sikkert at gennemføre og lige så effektivt som en-til-en-fysioterapi, og træningen har bedre effekt på ganghastighed og gangdistance end sædvanligt træningstilbud.

Livslang træning med periodiske boost

”Mennesker med en apopleksi har en forhøjet risiko for at få livsstilssygdomme og for at falde. Vi ved også, at de har svært ved at klare træningen selv, og mange er inaktive efter apopleksien. Nogle kan med lidt støtte klare en del af træningen selv, men det er nødvendigt med regelmæssig kontrol og screening af funktionsevnen og faldrisiko”, sagde Gert Kwakkel.

”Hvis der er nedgang i funktionsevne, er det vigtigt at sætte ind med et intensivt forløb på mindst tre måneder, og her kan man med fordel benytte moderne teknologi som for eksempel apps til at motivere patienter til at supplere den kommunale træning med hjemmetræning”.

Selvom nogle kan klare at træne alene i det senere stadie, viser alle studier, at supervision øger effekten af træningen. Gert Kwakkel er med sin forskergruppe ved at undersøge, om man i selekterede grupper kan bruge familien til at stå for noget af træningen. ”Det kræver, at de pårørende og patienten er indstillede på det, og at patienterne er blevet testet, så man har et klart billede af, hvad der er behov for at træne. Den målrettede og specifikke træning er nødvendig. Og vi skal sikre os, at træningen er udfordrende nok”, understregede han. Gert Kwakkel ser en udfordring i samarbejdet mellem genoptræningsenheder på sygehuse og i kommuner. ”Fysioterapeuterne kender sjældent hinanden. De bruger måske ikke de samme test, og de har forskellige måder at dosere træningen på. Det skal vi gøre bedre, det vil give en bedre genoptræning af patienterne.

Behov for efteruddannelse

Antallet af RCT’er inden for genoptræning efter apopleksi er i de sidste 10 år firedoblet, og kvaliteten af forskningen er højnet. I de hollandske kliniske retningslinjer for den fysioterapeutiske rehabilitering efter apopleksi anbefales det, at alle fysioterapeuter, der genoptræner patienter efter apopleksi, gennemfører en formaliseret efteruddannelse. Gert Kwakkel og hans forskergruppe har i en årrække tilbudt et efteruddannelsesforløb, der omfatter et teoretisk og praktisk forløb på universitetet efterfulgt af en afprøvning af det lærte i klinisk praksis.

”For at sikre kvaliteten vil vi have fysioterapeuter, der er opdaterede med den seneste viden om træning, behandling og test af patienter med apopleksi. Vi har haft de fleste hollandske IBITA-instruktører på kursus, og de er også med til at formidle den nyeste viden på området”.

For danske fysioterapeuter, der her og nu ønsker en hurtig opdatering af den nyeste viden, henviser Gert Kwakkel til review fra 20141 og de hollandske guidelines fra 20142.