Ny model skal føre til bedre journalføring

Fysioterapeutstuderende på University College Lillebælt vil fremover møde samme model for journalføring i den teoretiske undervisning(en) på fysioterapeutuddannelsen og i deres kliniske praksis (praktikperioder), men sådan har det ikke altid været.

”Der har været meget store forskelle på journalføringen på de forskellige arbejdspladser, hvor de studerende har været i praktik. Der har også været forskellige holdninger til, hvordan der skulle føres journaler hos teoretiske og kliniske undervisere på professionshøjskolen, og endelig har det vist sig at der blandt alle undervisere var meget forskellige opfattelser i forståelsen af begreberne i den fysioterapeutiske undersøgelse”, fortæller underviser Jytte Falmår fra University College Lillebælt.

Hun er tovholder på et projekt, hvor hun sammen med en baggrundsgruppe har udviklet en standardiseret model for journalføring, der nu er ved at blive implementeret på uddannelsen. Projektet blev igangsat i 2010 og blev afsluttet i januar 2012.

En rapport uddyber resultaterne af projektarbejdet og beskriver en model, der kan benyttes i den daglige praksis af studerende eller af fysioterapeuter, der ønsker at udvikle deres praksis inden for klinisk ræsonnering og journalføring. Både rapporten og modellen kan downloades fra professionshøjskolens hjemmeside. Modellen skal valideres for at se, om den ”holder” i praksis, og derfor opfordrer gruppen bag den nye model at melde tilbage, hvis der er noget, der er behov for at blive diskuteret eller justeret.

Overordnet hviler den nyudviklede model på en række grundlæggende værdier, teorier og klassifikationer, der kan være med til at forklare og legitimere den fysioterapeutiske intervention. Denne del er beskrevet i rapporten og er et vigtigt udgangspunkt for de studerende og de klinikere, der skal bruge modellen i praksis.

Ordene er de samme - men

Selvom man vil kunne genkende mange af punkterne i den nyudviklede journalmodel, er der kommet nye til, der lægger op til en bredere og teoribaseret tænkning.

”Vi tager udgangspunkt i fysioterapi som en interaktionsproces mellem terapeut, patient og omgivelser. Indholdet i mange journaler har tidligere fortrinsvis hvilet på en biomedicinsk tænkning, der ikke har taget højde for patienternes ressourcer, sociale vilkår og egne ønsker og mål for rehabiliteringen”, siger Jytte Falmår.

ICF, klientcenteret praksis, evidensbaseret praksis og teorier om blandt andet.motor kontrol danner rammen for modellen. En række hjælpespørgsmål til de enkelte journalpunkter sikrer, at alle væsentlige informationer kommer med, når fysioterapeuten optager anamnese og undersøger patienten. Patienten har i modellen en aktiv rolle og definerer selv de mål, der skal sættes for den fysioterapeutiske intervention.

”Vi er i dag i højere grad forpligtet til at dele vores tanker med patienten, og derfor er den klientcentrede tilgang grundlæggende”, siger Jytte Falmår.

I den nye model skal fysioterapeuten også notere sine observationer om patientens fysiske, psykiske og sociale fremtoning, kropssproget og de vegetative reaktioner, der viser sig i løbet af samtalen og undersøgelsen.

Den norske fysioterapeut, ph.d. Eline Thornquist fandt i en undersøgelse af kvaliteten af fysioterapeuters journalføring (reference), at fysioterapeuter ofte undlader at notere patienternes nonverbale kommunikation og koble den til den objektive undersøgelse.

”Noget af det, vi som fysioterapeuter siger og gør, kommer ikke med i journalen. Således bliver det, vi og patienterne tillægger betydning, ikke skrevet ned og derfor ikke båret videre til vores samarbejdspartnere. Og det har vi ønsket at lave om på i den nye model”, siger Jytte Falmår.

Det er også nyt, at der i journalføringen skal gøres rede for konteksten for undersøgelsen. Her tænkes der ikke kun på de ydre rammer, men også på de vilkår, som den fysioterapeutiske intervention er underlagt. Har patienten for eksempel ventet længe, er der flere personer til stede i forbindelse med undersøgelsen eller foregår undersøgelsen hjemme hos patienten eller på genoptræningscenteret?

Formålet med denne del af undersøgelsen er således at beskrive den ramme, som undersøgelsen og samtalen med patienten er underlagt.

Arbejdsgruppen bag den nye journalføringsmodel har også set på lovmæssige krav til den fysioterapeutiske undersøgelse og journalføring og beskrevet dem i rapporten. Sundhedsstyrelsen har således udgivet en vejledning, der beskriver, hvilke forhold der skal være beskrevet i den fysioterapeutiske journal, der er regler for aktindsigt, tavshedspligt og etiske retningslinjer, som er væsentlige at kende for fysioterapeuter.

Omfattende model

Den detaljerede model for journalføring kan virke omfattende for den fysioterapeut, der i sin daglige praksis er presset på tid, erkender Jytte Falmår. ”Men der er i dag krav om, at fysioterapeuter skal dokumentere deres praksis. Vi skal kunne argumentere for en given intervention og integrere evidensbaseret viden, og vi skal løbende kvalitetssikre vores ydelser. Den umiddelbare gevinst ved modellen skulle også gerne være mere tilfredse patienter med øget compliance og self-efficacy”, siger Jytte Falmår.

Der er taget højde for, at modellen kan tilpasses den enkelte fysioterapeutiske praksis. ”Her skal den enkelte fysioterapeut finde frem til, hvad der er specielt netop på hendes felt. På den måde kan modellen danne udgangspunkt hvad enten man arbejder med børn, i psykiatrien eller på en klinik.

Samtidig bør modellen kunne indpasses i de særlige vilkår for skriftliggørelse, som måtte være på en given arbejdsplads; for eksempel EPJ”, siger Jytte Falmår.

Klinisk ræsonnering tillægges stor betydning gennem hele undersøgelsesprocessen, og uddybes af samme grund i forhold til hvert enkelt undersøgelsesområde. Klinisk ræsonnering er både fysioterapeutens egne tanker, men også del af en interaktionsproces med borgeren/ patienten. At arbejde med klinisk ræsonnering og journalføring er ifølge Jytte Falmår en god måde at udvikle den kliniske praksis på og den nye model kan bruges som et redskab til denne proces. Der er i rapporten udarbejdet et ”hjælpeark” for klinisk ræsonnering, som evt. kan inspirere til ræsonneringsprocessen.