03 - Utilsigtede hændelser

Klinikken rapporterer og følger op på utilsigtede hændelser.

At reducere risikoen for patientskader og sikre læring af utilsigtede hændelser.

En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der medfører skade eller risiko for skade på patienten. Med skade menes utilsigtet fysisk overlast, hvor en undersøgelse eller behandling forårsager eller medvirker til eksempelvis øget behandling, forkert behandling, ubehag eller indlæggelse af patienten. Utilsigtede hændelser dækker både nærfejl, hvor skaden afværges, og fejl der faktisk sker.

Der skal rapporteres hændelser, som fysioterapeuten selv er impliceret i, og hændelser den pågældende observerer hos andre sundhedspersoner mv.

Utilsigtede hændelser rapporteres i overensstemmelse med kravene i lovgivningen på www.stps.dk, og klinikken og den enkelte fysioterapeut sikrer håndtering af og opfølgning på utilsigtede hændelser.

Der skabes læring på baggrund af utilsigtede hændelser, der er foregået i klinikken. Klinikkens patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, fx ved en pjece eller anden information i venteværelse eller på hjemmeside.

Klinikken har en retningslinje for håndtering af utilsigtede hændelser, som indeholder:

1. Hvem der er ansvarlig for at rapportere utilsigtede hændelser
2. Hvordan en utilsigtet hændelse rapporteres
3. Hvem der er ansvarlig for evt. i samarbejde med regionale patientsikkerhedspersoner at følge op på utilsigtede hændelser
4. Hvordan læring af utilsigtede hændelser sker i klinikken.

02 - Patientsikkerhed

Ved interview med fysioterapeut og klinikpersonale kan der redegøres for, hvordan en utilsigtet hændelse rapporteres, samt hvem der er ansvarlig for at rapportere. Der kan henvises til en retningslinje, hvor det er beskrevet jf. punkt a. og b.

Ved interview med fysioterapeut og klinikpersonale kan der redegøres for, hvordan utilsigtede hændelser bliver anvendt til læring i klinikken, evt. i samarbejde med regionale patientsikkerhedspersoner. Der kan henvises til en retningslinje, hvor det er beskrevet jf. punkt c. og d.

Ved interview med fysioterapeut kan der redegøres for, hvordan patienter informeres om deres mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser, og der kan fremvises dokumentation herfor, eksempelvis en pjece eller anden information i venteværelse eller på hjemmeside.