08 - Patientjournalen

Klinikken har en patientjournal, der er ajourført, og som indeholder relevante informationer om patienten i henhold til gældende lovgivning.

At sikre, at patientjournalen:

• indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning i forhold til registrering af patientdata
• understøtter den kliniske beslutningsproces og fremmer sammenhængen i patientforløbet

På klinikken er der en fælles forståelse af indholdet af patientjournalen og for håndtering af patientjournalen.

Patientjournalens indhold

Patientjournaler indeholder de nødvendige og relevante oplysninger, som fremgår af § 10 i Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler af 24. maj 2018, tilpasset fysioterapeuter, såsom anamnese, funktionsundersøgelse, specifik undersøgelse, konklusion, realistisk og målbart mål i samråd med patient, samtykke til behandling og endelig behandlingsplan og dagsnotater på udført behandling.

Den behandlingsansvarlige fysioterapeut kvalitetssikrer indhold af egne journaler ved gennemførelse af journalaudit en gang årligt (se krav til journalauditmetoden i ”Håndbog i DDKM” på www.ikas.dk).

Klinikken kan redegøre for fælles principper for journalføring jf. journalføringsbekendtgørelsen, herunder:

1. Hvordan og hvornår oplysninger i journaler indføres
2. Hvordan patientens samtykke til behandling indhentes og journalføres
3. Hvordan rettelser i journalen sker i overensstemmelse med lovgivning, fx at rettelser sker på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares

Patienter har ret til adgang til egen journal.

05 - Patientidentifikation

01 - Den faglige kvalitet og anvendelse af god klinisk praksis

Ved interview med fysioterapeut og klinikpersonale kan der redegøres for, hvordan og hvornår oplysninger skrives i journalen jf. journalføringsbekendtgørelsen.

Journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakt.

Ved interview med fysioterapeut samt ved fremvisning af patientjournaler kan der redegøres for, hvordan informeret samtykke til behandling indhentes og journalføres.

Ved interview med fysioterapeut kan der redegøres for, hvordan rettelser/tilføjelser i journaler sker i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen.

Ved fremvisning af journaler under surveyet demonstreres, at indholdet i øvrigt følger gældende lovgivning.

En gang årligt gennemføres journalaudit, hvor fysioterapeuten har gennemgået og vurderet, om der er journalført korrekt jf. journalføringsbekendtgørelsen. Hvis der påvises mangler, rettes der op på dette, og der gennemføres en ny fokuseret journalaudit. Dette skal være afsluttet inden eksternt survey.

Antallet af journaler skal være i overensstemmelse med reglerne om dette (se ”Håndbog i DDKM” på www.ikas.dk), og der skal være gennemført fælles opsamling. I større klinikker kan opsamlingen ske i faglige teams.

Se eksempel på journalauditskema på www.ikas.dk under ”Hjælpeværktøjer”.