Førstegangsfødende kvinde med bristning

Kvinden, vi beskriver i det følgende, er 34 år og førstegangsfødende med en vaginal fødsel for to en halv måned siden med en datter på 3260 gram. Moderen er tidligere elitehåndboldspiller og har aldrig været inkontinent eller lavet bækkenbundstræning. Ved fødslen fik hun en bristning grad 3b (se illustration s. 45). Kvinden oplevede fødslen som traumatisk med manglende kontrol og oplever efter fødslen mangel på information og vejledning.

Anamnese

Hun henvender sig hos specialiseret fysioterapeut efter undersøgelsen hos egen læge otte uger efter fødslen. Hun oplever stress- og luftinkontinens i forbindelse med stillingsskift og fysisk aktivitet, samt stærk afføringstrang, især under gåture. Hun har ikke afføringsinkontinens, men er generet af forstoppelse og frygter stadig toiletbesøg på grund af bekymring for syningen efter bristning. Kvinden tog Magnesia i den første uge efter fødslen og har nu hård afføring cirka hver anden dag. Hun bruger dagligt trusseindlæg og tisser hyppigt, cirka en gang i timen. Hun har desuden oplevet udtalte smerter ved forsøg på samleje.

Den gynækologiske undersøgelse hos egen læge var normal. Hun oplever dog fortsat frustration og bekymring i relation til sine gener efter fødsel og er påvirket af situationen.

Gynækologisk undersøgelse

Visuel inspektion

• Synligt arvæv i mellemkødet (perineum) efter bristning.
• Vulvaområdet har normal sensibilitet og farver.
• Introitus (skedeåbning) fremstår åben, og der er ikke synligt løft af perineum ved knib i bækkenbunden. Patienten er selv i tvivl, om hun udfører knib korrekt.
• Kvinden kigger med i et håndspejl under undersøgelse og instruktion for at øge tryghed og forståelse i undersøgelsen.

Vaginal undersøgelse

• Ømhed ved palpation af arvæv i perineum og svie ved berøring.
• Korrekt, men svagt knib, svarende til M. levator ani, bilat (Oxford Scale 2/5, se boks).
• Nedsat dynamisk udholdenhed med tendens til dårligere afspænding mellem knibene.
• Statisk knib kan maksimalt holdes i syv sekunder.
• Under udførelse af knib bemærkes, at kvinden holder vejret og aktiverer muskelsynergier i mave og balder.

Anal undersøgelse

• Normal sensibilitet og strækrefleks.
• Palpabelt arvæv i forfladen og med udtynding svt. M. sphincter ani externus, kl. 12.
• Korrekt voluntært knib med nedsat styrke. Mærkbar kontraktion af hele omkredsen (Oxford Scale 3/5).

Klinisk ræssonering og behandlingstiltag

Undersøgelsen viser, at kvinden har kontakt til sin bækkenbund, men både levator- såvel som sphinctermuskulatur kan med fordel trænes både i koordination, styrke og udholdenhed, så der opnås en bedre aktivering ved f.eks. fysisk aktivitet.

Ud fra undersøgelsesfundene igangsættes nedenstående tiltag med mulighed for justering undervejs, hvis information eller øvelser skal progredieres eller regredieres.

Smerter/fear avoidance

Kvinden angiver, at hun er frustreret over sin situation og bekymret for sine smerter. Derfor gennemgår vi relevant anatomi, funktioner og sammenhænge, helingsfaser og information om bristningens placering. Dette gøres ved hjælp af anatomiske modeller og illustrationer samt brug af håndspejl under undersøgelse og instruktion.

Fordi kvinden fortæller om sin frygt for at gå på toilettet og har udtalte smerter ved forsøg på samleje, er det vigtigt at være opmærksom på hendes fear avoidance. Vi forklarer via relevant information om f.eks. vævstolerance ift. bristning i forbindelse med toiletbesøg og samliv. Herudover kan rådgivning omkring glidecremer, samlejestillinger, konsistensregulering, toiletstillinger mm. være med til at sikre, at hun føler større grad af tryghed.

Bækkenbund inkl. sphinctermuskulatur

Vi tilrettelægger et træningsprogram, så kvinden kan få bedre kontakt til bækkenbunden og genvinde styrke og koordination af bækkenbunden.

Træningsforløbet fokuserer indledningsvist på, at kvinden opnår bedre kontakt til og fornemmelse af sit knib, herunder både kontraktion og afspænding af bækkenbunden, uden at hun anvender andre muskelsynergier. Formålet er, at kvinden får en bedre fornemmelse af forskellen på spænding og afspænding og derved bedre kontakt til sit underliv og sin bækkenbund efter fødslen.

Sammen med afspændingsøvelser rådgiver vi om regulering af tarmfunktion med afføringsregulerende midler samt hensigtsmæssig toiletteknik, herunder siddestilling f.eks. med fødderne på skammel og defækation uden voldsomt bugpres. Dette vil ofte hjælpe på frygt i forbindelse med defækation. Yderligere gennemgås kvindens vandladningsvaner via et væske- og vandladningsskema i forhold til at afklare evt. andre årsager til hendes urininkontinens.

Ift. den sviende fornemmelse ved arvævet, kan der være tale om øget sensibilitet i cikatriceområdet. Her instruerer vi kvinden i at smøre eller massere let med en fedtcreme med henblik på desensibilisering.

Vi vil altid, i forbindelse med den gynækologiske undersøgelse, være opmærksomme på differential diagnoser indenfor vulvalidelser som f.eks. vulvodyni og lichen sclerosus, som bl.a. kan medføre hudforandringer, forsnævringer, rødme, svie eller kløe.

Træningens fokus vil være at forbedre styrke og udholdenhed for at mindske kvindens inkontinens og afføringstrang. Den nationale kliniske retningslinje på området anbefaler bækkenbundstræning til kvinder med analinkontinens efter fødsel. Der er dog ikke tydelige retningslinjer for, hvordan træningen skal sammensættes. Derfor er det op til den enkelte fysioterapeut at tilrettelægge individuelt tilpasset træning. Det er vigtigt at se på kvindens ressourcer og opstarte bækkenbundstræning hurtigst muligt efter operation eller fødsel. Intensiv træning giver større effekt end lavintensiv træning ift. såvel urin- som analinkontinens.

Personlige faktorer herunder seksualitet

På baggrund af kvindens traumatiske oplevelse af fødslen kan det være relevant med en efterfødselssamtale hos den jordemoder, der var til stede ved fødslen. I samtalen gennemgår de fødselsforløbet, og kvinden kan stille opklarende spørgsmål.

I relation til hendes smerter ved samleje og den nedsatte lyst kan det, udover den fysioterapeutiske indsats, være relevant at overveje henvisning til sexologisk rådgivning ved vedvarende påvirket seksualitet.

Behandlingsforløb

Bækkenbundstræningen vil, ud fra fund i vores gynækologiske undersøgelse med test af bækkenbundsmuskulaturen, i første omgang bestå af dynamiske isolerede knib (3 sæt af 5 knib) med henblik på at forbedre kontakten til og koordinationen af bækkenbunden. Herudover anbefales det, at hun lægger sine hænder på glutealmuskulaturen og nederste del af maven for at undgå aktivering af kompensatoriske muskelsynergier. For at mindske hendes afføringstrang er det relevant også at træne den statiske udholdenhed. Undervejs i forløbet progredieres træningen både ift. udgangsstilling samt gentagelser og længde af knib. Herudover opfordres kvinden til at lave funktionelle knib før f.eks. løft af datter, for at genskabe bækkenbundens normale reflektoriske arbejde.

Hun informeres om, at det er vigtigt at fastholde kontinuerlig funktionel bækkenbundstræning f.eks. ved at inkludere bækkenbunden i hverdagens løft og under almen træning.

For at motivere til denne indsats, fortæller vi om vigtigheden af bækkenbundstræning for at bedre hendes nuværende gener og samtidig nedsætte risikoen for inkontinens under og efter næste graviditet.

Kvinden oplever, efter information og vejledning i forbindelse med første konsultation og to opfølgende behandlinger, nu daglig defækation, mindre uheld af urinlækage og en betydelig mindre afføringstrang under gåture. Hun angiver desuden uproblematiske toiletbesøg. Derudover føler hun sig tryg ved sit underliv og krop samt fortæller, at hun og hendes partner stille og roligt er begyndt at genoptage det seksuelle samliv.

Læs forskningsartikel om gener efter graviditet og fødsel