Husk reglerne for journalføring, når du får hjælp af AI

Hvilke regler gælder der for AI til journalføring?

Det er de samme regler og den samme lovgivning, der gælder for journalføring, uanset om du skriver journalen på papir, elektronisk eller med hjælp fra et værktøj, der bruger kunstig intelligens. Så fysioterapeuter har som autoriserede sundhedspersoner pligt til at overholde kravene i journalføringsbekendtgørelsen og sundhedsloven, uanset hvilken metode de anvender til journalføring.

Hvad står der i loven?

I journalføringsbekendtgørelsen står der blandt andet, at en journal skal indeholde tidstro helbredsoplysninger, der er relevante i forhold til den enkelte patient, og at journalen skal opbevares korrekt. Journalføringsbekendtgørelsen beskriver, at en fysioterapeutisk journal blandt andet skal indeholde indikation for fysioterapi, anamnese, behandling, mål, plan, test, informeret samtykke og tidstro vurdering af patienten ved hver behandling. Fysioterapeuten skal – ud fra sit faglige skøn og med omhu og samvittighedsfuldhed – skrive det nødvendige for en god og sikker behandling af patienten. Den fysioterapifaglige norm for journalføring bliver blandt andet fastsat i afgørelser af klagesager ved Styrelsen for Patientklager.

Er det en god idé at bruge AI til journalføring?

Det er generelt positivt, hvis der kommer nyttige værktøjer, som kan understøtte fysioterapeutens pligt til at føre journal. Der er ingen, der ønsker, at du skal bruge mere tid end højst nødvendigt på journalføringen. Men det er uhyre vigtigt, at du får tjekket alt og læst journalen grundigt igennem, så du ikke overser fejl og mangler i journalen. AI kommer jo alene med et forslag. Den enkelte fysioterapeut vil altid have ansvaret for, at journalnotatet er korrekt og i overensstemmelse med, hvad der skete i behandlingen.

Hvad skal man være særlig opmærksom på ved brug af AI til journalføring?

Grundig gennemlæsning er vigtigt, når du gør brug af et AI-program til journalføring. Det skyldes, at programmet kan være trænet til at udvælge essentielle oplysninger, så samtaler, der drejer sig om andre emner, ikke kommer med. Men vigtige oplysninger i en journal handler ikke altid kun om selve undersøgelsen og resultaterne herfra. Derfor bør du være opmærksom på, om nogle af samtalens afstikkere er relevante at få med, hvis de ikke allerede er inkluderet i udkastet fra programmet.

Hvilke afstikkere fra samtalen skal man være opmærksom på at få med i journalen?

Det er også en del af behandlingen, at du spørger ind til patientens omgivelser for at finde frem til, om patienten kan varetage den behandling, som patienten skal. Det kan være, at du har spurgt ind til, hvordan det går med patientens mand derhjemme, fordi du i sidste uge fik at vide, at han havde det skidt. Det skal noteres, hvis det har betydning for, om patienten har overskud til for eksempel hjemmetræning. For du skal som fysioterapeut med omhu og samvittighedsfuldhed sikre dig, at det, der ligger ‘mellem linjerne’, og som du vurderer har relevans, også kommer med, selvom AI-programmet ikke selv fanger det.

Hvordan ved man, at journalen indeholder alle de nødvendige og relevante oplysninger?

Det vil altid være dig, som beslutter, hvad der er relevant og nødvendigt at journalføre. Journalføringsbekendtgørelsen beskriver ret præcist, hvad en journal som minimum skal indeholde. En god tommelfingerregel er, at du skal skrive en journal, så andre fysioterapeuter kan forstå det og eksekvere samme behandling.