Hyppige gener efter graviditet og fødsel – hvordan kan fysioterapeuten hjælpe?

Fødselsrelaterede problemer har, som øvrige kvindesygdomme, historisk set været underprioriteret i såvel sundhedssystem samt i sundhedsfaglig forskning, på trods af at mange kvinder oplever gener efter graviditet og fødsel. Generne varierer meget i både karakter og årsag og kan påvirke den enkelte kvindes livskvalitet. I praksis oplever vi, at underlivsrelaterede problemer stadig er tabubelagte. Det er derfor afgørende, at vi sundhedsprofessionelle, der møder kvinderne, åbner samtalen om de hyppigste gener samt kvindernes syn på egen krop efter graviditet og fødsel.¹ Jo mere, vi italesætter det, desto lettere vil det være for kvinder med smerter, inkontinens, nedsynkning og lignende at søge den rette rådgivning eller behandling.

Graviditet og fødsel har fysiske omkostninger på grund af de hormonelle forandringer, der naturligt sker i forbindelse med graviditeten, de mekaniske påvirkninger under både graviditet og fødsel samt de skader, en del kvinder får ved selve fødslen. De fleste oplever spontan bedring af generne i løbet af de første uger efter fødslen, men en del vil opleve vedvarende gener i en grad, der påvirker og begrænser dem.

Formålet med denne artikel er at beskrive de mest almindelige gener efter graviditet og fødsel samt hvornår vi som sundhedsprofessionelle skal være særligt opmærksomme. Vi vil beskrive, hvad vi ser i praksis, hvad kvinderne henvender sig med, og hvordan man kan tilrettelægge en intervention ud fra et fysioterapeutisk perspektiv.

Bækkensmerter

Mange kvinder oplever bækkensmerter under deres graviditet, og det er den hyppigste årsag til fravær under graviditeten. I de fleste tilfælde forsvinder generne efter fødslen, men 5-8,5 procent oplever, at bækkensmerterne fortsætter to år efter fødslen.²

Der er ikke én dominerende risikofaktor for udvikling af bækkensmerter under graviditet, men både fysiske og psykosociale faktorer kan påvirke tilstanden.

Det er vigtigt i anamnesen at afdække kvindens historik ift. tidligere lændesmerter, traumer i ryggen eller bækkenet, søvnkvalitet og den generelle sindsstemning, da disse faktorer kan påvirke risikoen for bækkensmerter.

De kvinder, der henvender sig hos læge eller fysioterapeut, oplever ofte, at deres bækkensmerter påvirker deres funktionsevne og besværliggør daglige aktiviteter. I praksis oplever vi, at kvinderne er udfordrede i forhold til søvn og fysiske aktiviteter, herunder gåture, leg med deres børn, træning samt øvrige almene hverdagsaktiviteter.

Efter fødslen vil behandlingen af vedvarende bækkengener ofte have samme fokus som i graviditeten. Behandlingen fokuserer primært på aktivitet og bevægelse, hvor der tages udgangspunkt i den enkelte kvindes situation. Efter fødslen vil der dog være tale om mere struktureret progredierende genoptræning, der sigter mod tilbagevenden til vanlig træning og hverdagsaktiviteter.

Det er vigtigt, at vi som sundhedsprofessionelle overvejer, hvordan vores kommunikation påvirker kvinderne, når vi omtaler bækkensmerter. Vi bør sigte mod at afkræfte misforståelser om bækkenrelaterede dysfunktioner og tilskynde tryghed ved bevægelse og træning.³

Vi oplever, at der fortsat florerer mange ukorrekte og uhensigtsmæssige forestillinger og forklaringsmodeller både i samfundet og i sundhedsvæsenet, f.eks. at bækkenskred og løshed er årsag til smerter. Det kan medføre, at kvinderne frygter at skade bækkenet ved bevægelse.

Afspændt muskulatur. Illustration med inspiration fra
kvindekrop.dk/baekkenbundens-muskler lavet af Torben Wilhelmsen.

Spændt muskulatur, dermed knæk på urinrør og endetarm Illustration med inspiration fra kvindekrop.dk/baekkenbundens-muskler lavet af Torben Wilhelmsen.

Rectus diastase

Rectus diastase, også kaldet delte mavemuskler, er ligeledes en hyppig årsag til, at kvinder henvender sig til fysioterapeut efter graviditet og fødsel. Der har de senere år været stort fokus på netop rectus diastase i medierne, i diverse online-træningsfora, blandt praktiserende fysioterapeuter mv. Det har medført, at også kvinderne er meget opmærksomme på tilstanden.

Alle gravide har delte mavemuskler i sidste del af graviditeten. Det skyldes en hormonelt betinget øget eftergivelighed i bindevævet samt øget pres fra den voksende livmoder.⁴ Hos de fleste ses spontan samling af mavemusklerne over tid efter fødslen. Hos enkelte kan der være vedvarende gener i form af fortsat stor diastase eller meget blødt bindevæv svarende til linea alba.⁵ Ifølge et review kan fysisk aktivitet under og efter graviditeten reducere risikoen for at udvikle rectus diastase, sammenlignet med kvinder, der ikke træner.⁶

Kvinderne henvender sig typisk med gener i relation til mave eller underliv samt påvirket kropsopfattelse.^1,4 Kvinderne fortæller om ubehag eller smerter i maven; en mave, som føles oppustet og buler meget, især sidst på dagen, en mave, der buler i midtlinjen ved aktiviteter med øget bugpres, herunder træning, eller ømhed/smerter i lænden eller underlivet. Disse kvinder kan med fordel henvises til fysioterapi med henblik på rådgivning og instruktion i tilpasset genoptræning.⁷

Tidligere havde man den opfattelse, at rectus diastase skulle behandles med ro og aflastning, hvorfor en del blev behandlet med mavebælter og restriktive bevægeregimer. I dag ved vi, at bindevæv har brug for cirkulation og aktivitet for at genvinde den styrke og elasticitet, der skal til for at genskabe det muskulære samarbejde omkring kroppens kerne og støtten i mavens midtlinje. Det optimale træningsregime for kvinder med rectus diastase er ukendt.⁸ Langt de fleste opnår et godt resultat over tid med superviseret træning. Det er væsentligt, at fysioterapeuter bidrager med viden til kvinderne, som kan støtte dem i at øge deres fysiske aktivitet samt mindske bekymringen om deres problematik.⁷

Superviseret træning ved en fysioterapeut bør prioriteres, før man overvejer operation hos de kvinder, som har vedvarende og betydelige gener. Operation bør tidligst overvejes to år efter fødsel.⁷

Underlivsrelaterede gener

De hormonelle forandringer under graviditeten medfører en øget elasticitet ikke bare i led og bindevæv, men også i muskler, hvor blandt andet bækkenbundens muskler forberedes til vaginal fødsel. Denne eftergivelighed kan fortsætte op til seks måneder efter fødsel.⁹

Herudover vil en vaginal fødsel ofte forårsage skader på underlivets støttevæv, bristninger eller afrivning af bækkenbundsmuskulatur samt skader i skede- og analåbning. Det kan medføre betydelige gener, herunder inkontinens, prolaps af underlivsorganer (livmoder, blære og tarm), smerter ved samleje og andre underlivssmerter.^10,11

Vi oplever som specialiserede fysioterapeuter på det gynækologiske område, at en del kvinder har vedvarende underlivsgener efter deres fødsel. Generne bekymrer og begrænser dem betydeligt og kan have store konsekvenser for deres selvfølelse, seksualitet og livskvalitet. Alligevel går mange alene med både gener og bekymringer længe uden at søge hjælp.

Det er derfor afgørende, at vi som sundhedsprofessionelle, der møder kvinder efter en fødsel, sørger for at italesætte, hvor almindelige de gener er, og at langt det meste kan afhjælpes med relativt simple tiltag.

Bristninger

Rigtig mange fødende får bristninger af muskulaturen i forbindelse med fødslen. I en registrering fra 2017 fik 95 procent af førstegangsfødende en suturkrævende bristning i forbindelse med deres fødsel. Oftest er der tale om bristninger i kønslæber eller mellemkød. 66 procent får skader, som inkluderer muskulaturen i bækkenbunden.

Hos flergangsfødende er der ifølge samme opgørelse omkring 69 procent, der får bristninger i området ved skeden eller mellemkødet, som skal sys. Procentsatserne stammer fra en registrering fra Aarhus Universitetshospital Skejby for året 2017 og inkluderer 1.999 førstegangsfødende og 1.840 flergangsfødende.¹²

Graden af bristninger kan medføre forskellige gener hos kvinderne, der kan påvirke deres hverdagsliv, selvfølelse og seksualitet. Et dansk studie har vist, at jo større beskadigelse og grad af bristning under fødslen, jo mere var kvinderne påvirket af smerter ved seksuel aktivitet 12 måneder efter fødslen.¹³ I studiet indgik 554 førstegangsfødende kvinder. Af de kvinder, der havde fået bristninger af grad 3 eller 4, oplevede 53 procent smerter ved samleje 12 måneder senere. Blandt dem med ingen, eller kun førstegradsbristning, oplevede 25 procent at have smerter efter 12 måneder.

Selvrapporteret smerte under samleje efter fødslen bør ikke betragtes som en tilstand, der løser sig selv.¹⁴ I stedet er det vigtigt, at den sundhedsprofessionelle spørger ind til og reagerer på kvindens information om smerter efter fødslen. I denne situation bør fysioterapeuten overveje henvisning til specialiseret fysioterapeut eller egen læge, der kan hjælpe kvinden med hendes problemstilling.

Inkontinens

Den øgede eftergivelighed samt eventuelle bristninger betyder, at bækkenbundens muskler efter en fødsel ikke udfører sit reflektoriske muskelarbejde som vanligt.¹⁵ Derfor ses relativt høj forekomst af især stressinkontinens i perioden lige efter fødslen.

Vi oplever, at inkontinens stadig er tabubelagt, og at kvinderne har svært ved at søge hjælp i relation til deres problematik.

Urininkontinens og blæreproblemer kan ses i forskellige former, herunder hyppig tissetrang, ufuldstændig tømning eller som stress- eller urge-inkontinens. Stressinkontinens er utæthed, når kvinden nyser, griner eller er fysisk aktiv, hvor urge-inkontinens er pludselig, kraftig tissetrang, som er svær at kontrollere. Kvinden er ofte generet i mange hverdagssituationer eller i forbindelse med træningsaktiviteter som løb og hop.

Analinkontinens dækker over evnen til at holde på luft og afføring. Kvinden kan opleve stærk afføringstrang, nedsat fornemmelse af luft eller afføring i tarmen eller egentlige problemer med kontinens. Ved store bristninger, der inkluderer den eksterne lukkemuskel (grad 3 og 4), ses meget høj forekomst af analinkontinens på 20-40 procent.^16,17

Studier viser, at bækkenbundstræning før og efter fødsel reducerer inkontinens efter fødsel.¹⁸ Ved inkontinens efter fødslen, ser det ud til, at superviseret intensiv bækkenbundstræning kan nedbringe forekomsten af såvel urin- og analinkontinens målt efter 12 måneder.¹⁹ Kvinden må starte med bækkenbundsøvelser lige efter fødslen for at genskabe kontakt til bækkenbunden. Yderligere bør kvinden informeres om bækkenbundens anatomi, funktion og mulige dysfunktioner.²⁰

Nedsynkning/genital prolaps

Den påvirkede muskelfunktion er sammen med ødem og eventuelle skader på støttevævet i underlivet ofte årsag til tyngdefornemmelse efter fødslen. Ved objektiv undersøgelse vil omkring halvdelen af alle kvinder, som har født, have en mindre nedsynkning. Nedsynkning eller prolaps af underlivet har baggrund i en øget eftergivelighed af støttevævet i skeden, hvor blære, livmoder, tarm eller endetarm kan bule ned i skeden. Omkring 10 procent vil have symptomgivende prolaps.²¹ Beskadigelse af støttevævet sker hyppigt i forbindelse med første fødsel, hvilket øger risikoen for nedsynkning.²²

Symptomer vil typisk være udtalt tyngdefornemmelse, fornemmelse af fremmedlegeme i skeden, inkontinens eller smerter eller ubehag, herunder smerter ved samleje. Derudover kan kvinden opleve forstoppelse og/eller tømningsproblemer. Større vaginale bristninger, herunder levatoravulsioner (hvor bækkenbundens muskler kan afrives fra bækkenknoglerne) eller langvarige fødsler, øger risikoen for nedsynkning af underlivets organer. De store skader kan ligeledes have betydning for urininkontinens og seksualfunktion.

Ved nedsynkning og/eller tyngdegener bør kvinden blandt andet rådgives om underlivets anatomi, gode tømningsstrategier samt øvelser, der kan hjælpe med at styrke og aflaste underlivet og bækkenbunden.

Ved evt. forstoppelse eller tømningsproblemer bør kvinden rådgives om forebyggelse, herunder kost og bevægelse, samt om afføringsregulerende midler og toiletteknik, herunder hensigtsmæssige siddestillinger, der understøtter tømning.

Ved vedvarende gener kan nedsynkningen forsøges behandles med et støttepessar, som er en vaginalring eller vaginalkube, der placeres i skeden og giver støtte til livmoder og skedevægge. Hvis disse tiltag ikke afhjælper problemet, bør kvinden vurderes i gynækologisk regi for eventuel operativ behandling.

Kejsersnit

I Danmark foretages 20-21 procent af alle fødsler ved kejsersnit.²³ Dette kan ske enten ved planlagt eller akut kejsersnit. Kvinder, som har født ved kejsersnit, instrueres i hensyntagende postoperativt regime inden udskrivelse fra det pågældende hospital.

Vi oplever, at rigtig mange kvinder savner postoperativ information samt rådgivning og vejledning i genoptræning. Samtidigt erfarer vi, at kvinder ofte har smerter i underlivet og maveregionen samt blære- og tarmfunktionsproblemer. Det kan opleves som jagende og stikkende smerter samt nedsat følelsessans eller krampelignende fornemmelse ved blærefyldning og vandladningstrang. I klinikken erfarer vi, at kvinderne ofte oplever føleforstyrrelser omkring arvævet.

Fysioterapeutisk intervention kan udover opklarende information og vejledning bestå af behandling af arvæv og mobilisering gennem øvelser. Kvinden kan instrueres i sensibilitetsbehandling omkring arvævet, hvor hun bliver guidet i forskellige stimuli, som hun er tryg ved at udføre derhjemme, f.eks. behandling af arret. Yderligere kan hun starte med mobiliserende øvelser, hvor hun gennem stræk og styrkeøvelser påvirker både arvæv og muskulatur.

Konklusion

En fødsel kan være en voldsom oplevelse, både fysisk og psykisk. Til trods for et objektivt fredeligt forløb med normal heling efter fødslen, oplever mange kvinder utryghed og samtidigt udfordringer, der påvirker deres fysiske funktion, seksualitet og livskvalitet.

Som sundhedsprofessionelle og fysioterapeuter har vi den nødvendige viden og tid til at kunne hjælpe og støtte patienterne. Det gælder både information, rådgivning, vejledning og den fysiske genoptræning, men også kvindernes eget syn på krop og underliv i graviditet og efter fødsel. Vi bør ligeledes kunne italesætte og spørge ind til mere psykiske eller seksuelle problemstillinger samt henvise videre ved behov.

De fleste kvinder vil kunne hjælpes med relativt enkle råd, vejledning og almen genoptræning. Andre har brug for mere praktisk vejledning og instruktion hos en specialiseret urologisk, gynækologisk og obstetrisk fysioterapeut. Ved vedvarende gener som smerter og nedsynkning bør kvinden henvises til vurdering og udredning ved egen læge eller i gynækologisk regi.

Hent referenceliste