Fysioterapeuterne udreder og diagnosticerer skulderpatienterne

På Regionshospitalet Viborg har lægerne i skuldersektionen på Ortopædkirurgisk Ambulatorium oplært to fysioterapeuter til at udrede og diagnosticere patienterne. En evaluering af ordningen viser, at læger og fysioterapeuter har fundet en model, der sikrer høj faglighed, tilfredshed blandt læger og fysioterapeuter og ikke mindst en nedbringelse af ventelisten på ambulatoriet.

Helle Østergaard og hendes kollega Grethe Aalkjær har været tilknyttet skulderteamet på ortopædkirurgisk afdeling i et år. I den tid har de undersøgt og udredt over 500 skulderpatienter og indgår sammen med ortopædkirurger, sygeplejersker og lægesekretærer i et tværfagligt skulderteam.

De to fysioterapeuter har mange års erfaring med skulderpatienter. Grethe Aalkjær har været ansat på Regionshospitalet Viborg i 26 år, og det meste af tiden har hun været tilknyttet den ortopædkirurgiske afdeling. Hun har primært beskæftiget sig med skulderpatienter og er i dag specialeansvarlig på området. Helle Østergaard blev i 2000 ansat på Kjellerup Sygehus, som kort tid efter fusionerede med Viborg Sygehus. Hun har også specialiseret sig i det ortopædkirurgiske område og specielt behandling af skulderpatienter. Hun er som Grethe Aalkjær tilknyttet scapula alatae-gruppen, der gennem årene har publiceret artikler og undervist andre i genoptræning af denne patientgruppe.

Sejlerskade

Den første patient, Helle Østergaard har i dag, er kommet til skade med sin skulder i sommer, da hun var ude at sejle. Hun sad på rælingen for at ordne sejlet og landede forkert, da hun trådte ned på dækket. For ikke at falde over bord greb hun fat i rælingen og mærkede en jagende smerte fortil i skulderen. Da hun her to måneder senere møder op i ambulatoriet, snurrer det ud i armen og ned til venstre tommelfinger, hun har nedsat kraft, svært ved at bruge armen og kan ikke sove om natten.

Helle Østergaard har cirka 30 minutter til at undersøge patienten og finde frem til årsagen til skulderproblemerne, og hvordan de skal behandles. Inden for dette tidsrum skal hun optage anamnese, gennemgå en klinisk undersøgelse og ultralydskanne patienten. Herudover skal der føres undersøgelsesskema, eventuelt udfyldes papirer til tillægsundersøgelser (MR mv.) og dikteres journaloplysninger til dicom (diktafon).

Der er travlt, og derfor er det vigtigt, at Helle Østergaard følger det undersøgelsesskema, der er udarbejdet i ambulatoriet. Hun får hurtigt dannet sig et overblik over skaden og dens konsekvenser. Sammen med patienten gennemgår hun røntgenbillederne og kan konstatere, at der ikke umiddelbart er noget at se på knogler og led. Også den kliniske undersøgelse følger en fastlagt procedure, hvor Helle Østergaard sikrer sig, at hun får testet skulderens bevægeudslag, får et overblik over styrken i muskulaturen og smertesvar i de forskellige specifikke skuldertests. Anamneseoptagelsen og den kliniske undersøgelse er målrettet og ligner ikke den gængse fysioterapeutiske funktionsundersøgelse.

Hvor er bicepssenen?

Patienten placeres foran skærmen, men har svært ved at tyde de sorte, hvide og grå nuancer, der flimrer foran hende. Helle Østergaard giver sig tid til at fortælle, hvad hun ser. Hun begynder med at skanne biceps-senen og kan hurtigt konstatere, at den ikke lige er der, hvor hun forventer det. En tavs koncentration breder sig i undersøgelseslokalet, for Helle Østergaard søger efter strukturer, der ikke har den anatomiske placering, som vi kender det fra anatomibøgerne. Skanningen af skulderen i bevægelse viser store problemer og afslører, at bicepssenen ligger uden for sulcus. Der ses desuden forandringer i subscapularis-senen, som tyder på ruptur.

Overlæge Michael Toft Væsel tilkaldes. Han skal være med til at afgøre, om fundene peger på en operation. Helle Østergaard skanner skulderen, mens han ser på. Han er helt enig: ”Det er en bicepsluksation samt en defekt i subscapularis”. Patienten skal opereres.

Helle Østergaard udfylder papirer til operation og tilkalder en sygeplejerske, der skal tage blodtryk. Hun får informeret patienten om operationen og forløbet bagefter. Der er nu gået 25 minutter, fra patienten blev budt velkommen i undersøgelsesstuen, til hun er ude af døren igen. Sidste opgave for Helle Østergaard er at indtale observationerne på diktafonen og udfylde flere papirer til operationen.

Ligner en læge

”De ligner næsten læger”, siger Fysioterapeutens fotograf, da han første gang ser Grete Aalkjær og Helle Østergaard sidde ved hvert deres skrivebord og diktere journaloplysninger. Foran sig har de en computerskærm, hvor skærmbilledet er et røntgenbillede af en skulder. Læger og fysioterapeuter i skulderteamet har hver deres computer. Siddende side ved side, kan de diskutere undersøgelsesresultater, komplicerede røntgenbilleder eller skanninger. Der er travlt på gangen, men på den gode måde. Det er tydeligt, at der arbejdes som et team, og man hjælper hinanden.

Komplicerede tilfælde drøftes i fællesskab, så det bliver fælles viden, og lægerne giver sig tid til at forklare for eksempel laboratorieprøver eller differentialdiagnoser til fysioterapeuterne. Både læger og fysioterapeuter har status som eksperter i skulderteamet. Når der er behov for at se på genoptræningsmuligheder af en dysfunktion, tilkalder lægerne fysioterapeuterne, og hvor det er relevant, vælges der fysioterapi frem for operation. Fysioterapeuterne har derimod brug for lægerne til at sikre, at der ikke bliver overset væsentlige røde flag, foreslå supplerende undersøgelser eller drøfte sjældne problemstillinger.

Dette læringsmiljø er ifølge Helle Østergaard og Grethe Aalkjær unikt og en forudsætning for, at det er og forbliver en succes, at fysioterapeuter er blevet en del af det udredende team.

Fysioterapeuterne skal mestre en målrettet ortopædkirurgisk udredning

Der kommer mange forskellige patienter til udredning i ambulatoriet, og mange af dem skal ikke opereres, men henvises til genoptræning i kommunen. En sådan patient har Grethe Aalkjær denne formiddag. Margit Andersen er 68 år og har artrose i flere led. Hun er blevet henvist til udredning med obs på impingement i skulderen. Hun har haft problemerne i flere år og mener selv, det skyldes almindeligt slid. Grethe Aalkjær giver sig tid til at gennemgå røntgenbilleder, ultralydskanning og forklare kliniske fund. Margit Andersen får derfor hurtigt en forståelse for sammenhænge, hvilket Grethe Aalkjær får brug for, når hun skal fortælle Margit Andersen, at genoptræning kunne være en aktuel behandling for netop hendes problemstilling.

Selvom undersøgelsen kun tager 25 minutter, når Grethe Aalkjær hele vejen rundt. Fysioterapeuter ønsker ofte mere tid til udredningen, men hvis de vil arbejde i ambulatoriet på lige fod med lægerne, er det ifølge Grethe Aalkjær nødvendigt at lære at blive hurtigere til undersøgelsen. At skifte fokus og blive mere målrettet diagnosesøgende og hurtige var noget af det, Grethe Aalkjær og Helle Østergaard i starten skulle øve sig på. Ved at bruge en fast skabelon for undersøgelsen er de sikre på at få det hele med og få struktur og flow på deres undersøgelse. Og det er nødvendigt, hvis de skal nå undersøgelsen inden for den afsatte tid.

Fra det banale til det komplicerede

Fotografen er gået hjem, da Helle Østergaard får den sidste patient denne formiddag. Det drejer sig om en kvinde i slutningen af trediverne, der har ondt i begge skuldre og har haft det et stykke tid. Patienten har gået til genoptræning, men uden succes. Hun har fået oplyst af egen læge, at hun formentlig har slidgigt i skuldrene, men det konkluderer Helle Østergaard, at der umiddelbart ikke er tegn på efter at have set røntgenbillederne. I forbindelse med anamnesen fortæller patienten, at hun er blevet opereret for en kræftsvulst i lårmusklen for nogle år siden.

Helle Østergaard finder under skanningen et meget stort og hvidt område i supraspinatussenen. Overlæge Michael Toft Væsel tilkaldes. Han bliver præsenteret for undersøgelsesresultaterne og oplysningen om, at patienten tidligere er blevet opereret for kræft. På denne baggrund besluttes det, at patienten sendes til MR-skanning for at udelukke, at det drejer sig om et sarcom.

”Det er vigtigt, at vi er vågne som fysioterapeuter og kontakter lægen, når vi ser noget usædvanligt. Det er lige relevant, hvad enten man arbejder i et skulderambulatorium eller i en anden fysioterapeutisk sammenhæng”, siger Helle Østergaard, da patienten er gået.