Implementering af test som led i kvalitetssikring

Kvalitet i sundhedsvæsenet kan ses både fra det organisatoriske og økonomiske perspektiv, samt det faglige og det borgeroplevede perspektiv. I Esbjerg Kommunes genoptræningsenhed arbejdes med kvalitet på alle niveauer.

I denne artikel beskrives primært, hvordan vi arbejder med at sikre den faglige kvalitet, og hvad vi forbinder med kvalitet i genoptræningen.

I genoptræningsenheden er der udarbejdet en overordnet kompetenceplan. I den forbindelse har vi valgt at organisere terapeuterne i funktionsgrupper inden for ryg, hofte, knæ/ankel, skulder/albue, neurologi og håndkirurgi. Terapeuterne er tilknyttet disse grupper efter interesse og faglige kompetencer. På denne måde sker der en vis subspecialisering, som skaber mulighed for faglig fordybelse og kvalitetsudvikling. Både i funktionsgrupperne og på tværs af disse foretages intern undervisning, kollegial supervision, fælles refleksion over praksis samt løbende deltagelse på eksterne kursusforløb.

Faglige standarder
For at gøre de kommunale kvalitetsstandarder og indsatsbeskrivelser konkrete og specifikke på det faglige felt, har Genoptræningsenheden udarbejdet 28 faglige standarder. Disse tager afsæt i struktur, proces og kvalitetsmål. Formålet er at sikre et højt fagligt niveau, evidensbasering af praksis samt en vis ensretning af genoptræningen. De faglige standarder opdateres årligt for at sikre, at ny faglig viden og forskningsresultater løbende implementeres.

Samtidig er det vigtigt at understrege, at de faglige standarder ikke skal opfattes som en træningsopskrift. Vi mener ikke, at der er tale om god kvalitet i genoptræningen, hvis vi ikke samtidig sikrer os, at genoptræningen er tilpasset den enkelte borgers behov, forudsætninger og mål. Det kræver, at den enkelte terapeut er i besiddelse af empati og omstillingsparathed i forhold til at kunne inddrage og respektere hver enkelt borgers værdier. For at sikre os, at borger og terapeut arbejder ud fra et fælles afsæt, udarbejdes der i samarbejde med borgeren en skriftlig samarbejdsaftale, hvor der i fællesskab opsættes mål for borgerens genoptræningsforløb.  (figur 1)

Implementering af test i genoptræningen
Der har fra direktionens side været et ønske om at kunne dokumentere borgernes udbytte af genoptræningen, hvorfor der i marts 2010 blev bevilget midler til at igangsætte ”Projekt implementering af test”. Formålet var dobbelt, idet der dels skulle foregå ledelsesrapportering af borgernes overordnede udbytte af genoptræningen, dels en mere fagspecifik dataopsamling, som skulle danne grobund for kvalitetsudvikling.  Projektets flow fremgår af figuren.

Projektet har haft en høj grad af medarbejderinddragelse, således har alle terapeuterne via deres deltagelse i funktionsgrupperne, været med til at vurdere og udvælge de enkelte test.
Der er i alt valgt 10 forskellige test. De enkelte måleredskaber er vurderet med afsæt i Mette Aadahl og Hans Lunds målemetode-tjekliste (1). Under udvælgelsen er der dog hovedsageligt lagt vægt på:

• Validitet og reliabilitet
• Testens egnethed og relevans til formålet
• Anbefalinger i kliniske retningslinjer, referenceprogrammer, tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser mm.
• Enkelhed og overkommelighed i forhold til tidsforbruget, fysiske rammer, faciliteter og uddannelseskrav
• ICF-niveau

For at få den nyeste viden inden for feltet samt kvalificere genoptræningsenhedens valg af test, blev der afholdt en temadag med fysioterapeut, cand. scient. san. Thomas Maribo, faglig konsulent i Danske Fysioterapeuter med ansvar for Maaleredskaber.dk

Det var en meget lærerig dag for alle, hvor der blev flyttet holdninger, og hvor vi fik viden, som gjorde det lettere at tage den endelige beslutning omkring valg af test. Vi har desuden efterfølgende haft kontakt til Thomas Maribo i forholdt til afklaring af forskellige problemstillinger.

Der har været afholdt en test-workshop, hvor terapeuterne har undervist hinanden i anvendelsen af de forskellige test for at sikre så høj en grad af reliabilitet som muligt.

Borgere der ikke testes
Som udgangspunkt skal alle borgere, der bliver genoptrænet, testes ved start og slut. Der vil dog være situationer, hvor det ikke er formålstjenligt eller etisk forsvarligt at udsætte borgeren for test, samt situationer hvor borgere af en eller anden grund stopper genoptræningsforløbet undervejs. Disse borgere og årsagerne til, at de udgår af testmaterialet, opgøres separat via eksklusionskoder.

Data opgøres som et samlet evalueringspunkt primært til anvendelse på ledelsesniveau. Hvad der er endnu vigtigere for os, er, at vi har sikret, at der samtidigt udarbejdes opgørelser, der har så høj en detaljeringsgrad, at disse kan opgøres f.eks. pr. faglig standard, pr. testmetode eller pr. borger. I den forbindelse har vi haft et tæt samarbejde med en projektleder fra kommunens sundhedsstrategiske afdeling, som har haft den nødvendige viden om statistiske opgørelsesmetoder.             

Når borgerne testes, vil det kun være muligt at udvælge enkelte aspekter af helheden og gøre disse målbare. Omvendt kan anvendelsen af test give vigtig kvantitativ og systematisk viden om en specifik type behandling/genoptræning til en bestemt type borgere. Herved kan vi blive mere specifikke på borgerens individuelle udbytte og samtidig opnå viden om forskellige diagnosegruppers samlede udbytte af genoptræning f.eks. efter en diskusprolapsoperation eller ACL- rekonstruktion. Derved har vi sikret os en parameter at både måle og forbedre kvalitet ud fra. Talmateriale skal således indgå som en del af grundlaget ved fremtidige kvalitetsudviklingsprojekter eller ved forskningsprojekter, så vort hovedformål, at give borgerne målrettet genoptræning af høj kvalitet hele tiden forfølges.

Anvendelsen af test, betragtes i genoptræningsenheden som en integreret del af den ergo- og fysioterapeutiske undersøgelse og genoptræning. Disse anvendes i det daglige samarbejde mellem terapeut og borger, både som et pædagogisk redskab til at fremme motivationen og eget-ansvaret hos borgeren, og som baggrundsviden, når der i samarbejde med borgeren opsættes mål for genoptræningen.

Vi er meget bevidste om, at anvendelsen af kvantitative testresultater ikke skal stå alene hverken i den daglige praksis eller i det samlede billede til vurdering af kvalitet af vore genoptræningsydelser. I den daglige praksis er det vigtigt, at terapeuten også evner at foretage en subjektiv og kvalitativ helhedsvurdering af borgerens samlede problemstillinger.

Konklusion
For os er kvalitet i genoptræningen således en multifaktoriel størrelse, der kan arbejdes med både ved løbende kompetenceudvikling på kurser, ved praksisnær læring, kollegial supervision, anvendelse af faglige standarder, anvendelse af måleredskaber, og ved at terapeuten har øje og fornemmelse for borgerens individuelle psykosociale forhold.

En anden væsentlig faktor for at kunne yde kvalitet i genoptræning er for os, at der er et godt kollegialt arbejdsklima, hvor der er plads og rum til at tænke innovativt og lyst til udvikling af fælles praksis. Vi har en fantastisk profession, som både kræver og giver mulighed for livslang læring og kvalitetsudvikling.
 

 Skitse over genoptræningskategorier og tilhørende faglige standarder.

Primær litteratur i projektet og i udarbejdelsen af denne artikel

1.      Aadahl M, Lund H: Grundlæggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi. Forskning i fysioterapi. 20. okt. 2003.

2.      Bartels EM; Winkel A, Lund H: Hvordan kan jeg finde relevante målemetoder til at måle effekt af fysioterapi? Nyt om Forskning 2000;1:10-17.

3.      Beyer N; Magnussen P: Målemetoder i fysioterapi. Munksgaard Danmark 2003.

4.      Herbert R, Jamtvedt G m.fl.: Evidensbaseret Praksis. Munksgaard Danmark 2008.

5.      Kjærgaard J, Mainz J m.fl.: Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard Danmark 2008.