Forsøg med vederlagsfri fysioterapi i flere kommuner

Adgangen til Vederlagsfri fysioterapi bygger på en lægefaglig vurdering, og det er den praktiserende læge, der henviser til vederlagsfri fysioterapi, godkender hvis patienter
skal have mere end normen og rådgiver patienten i forhold til eksisterende tilbud0.

Det har været en sten i mange kommunale sko siden 2008, hvor kommunerne overtog det
økonomiske ansvar for ordningen, at kommunalpolitikerne ikke har noget at skulle
have sagt i forhold til indholdet af tilbuddet, men blot har skullet betale for det.

Fredensborg, Viborg, Vejle, Fredericia, Odense, Gentofte og Vesthimmerland kommuner har derfor som led i deres status som frikommuner valgt at undersøge, om en større grad af kommunal involvering i den vederlagsfri fysioterapi kan skabe større sammenhæng i indsatsen over for de borgere, der både får vederlagsfri fysioterapi og andre kommunale ydelser, dels for at gøre det lettere for borgeren, dels for at undgå dublerende tilbud. Desuden skal forsøget give kommunerne et indblik i,hvem det i det hele taget er, der henvises til  vederlagsfri fysioterapi.

Kommunerne vurderer henvisningen

Frikommuneforsøget piller ikke ved, at adgangen til ordningen er en lægefaglig vurdering og heller ikke ved patientens frie valg, men med forsøget har de medvirkende kommuner fået mulighed for at få besked om lægens henvisninger, foretage deres egne vurderinger og på den baggrund gå i dialog med borgeren om sammenhængen i tilbuddet og etablere et samarbejde mellem kommunale og praktiserende fysioterapeuter.

”Det, vi har en formodning om i kommunerne er, at der er mange af modtagerne af vederlagsfri fysioterapi, der også modtager andre træningsydelser. For eksempel borgere med sclerose eller apopleksi, der får hverdagsrehabilitering eller trænende hjemmehjælp. Vi tror, at disse borgere har gavn af et helhedsorienteret tilbud på tværs af vederlagsfri fysioterapi og kommunale ydelser, frem for isolerede tilbud”, siger rehabiliteringschef i Fredericia Kommune, fysioterapeut Anne-Mette Dalgaard, der er tovholder i samarbejdet mellem de syv deltagende kommuner.

Er gået i dialog

Danske Fysioterapeuter var oprindeligt imod forsøget. Ikke fordi foreningen mener, at koordinering skader, men fordi overenskomsten i forvejen åbner mulighed for koordinering på tværs af sektorer.

Da forsøget trods Danske Fysioterapeuters indsigelser alligevel blev en realitet, har foreningen valgt at gå i dialog med de pågældende kommuner og med Sundhedsministeriet, der koordinerer forsøget, for ikke at stå uden for indflydelse, fortæller formand Tina Lambrecht.

”Vi forstår godt, at kommunerne ønsker indsigt i et område, der koster dem 800 millioner kroner pr. år, og vi har hele tiden haft et ønske om bedre koordinering med kommunerne om de patienter, der modtager flere tilbud. Muligheden for tværfagligt samarbejde mellem praksissektor og kommune er allerede en del af overenskomsten på praksisområdet, og ved seneste overenskomstforhandling ønskede vi indført en bestemmelse om systematisk dialog, men kommunerne ville ikke pålægges en bestemmelse. Når nu kommunerne selv kommer og beder om en dialog, stiller vi op, men vi har fokus rettet på, at der ikke rokkes ved hverken det frie valg eller den lægefaglige vurdering og heller ikke ved, at den kommunale vurdering af det samlede tilbud sker med inddragelse af patientens fysioterapeut”, siger Tina Lambrecht

Lægerne ved ikke nok om ordningen

Frikommuneforsøget er ikke kun et anliggende mellem praktiserende fysioterapeuter og kommunerne, men handler i mindst lige så høj grad om at få etableret et samarbejde med de praktiserende læger, understreger Anne-Mette Dalgaard.

”Når vi mødes med de praktiserende læger, mærker vi, at de har svært ved at opnå et dybdegående kendskab til kriterierne for henvisninger til vederlagsfri fysioterapi og brugen af undtagelsesredegørelser. Vi ønsker med forsøget at rykke tættere sammen med de praktiserende fysioterapeuter og ikke mindst med de praktiserende læger, der ikke altid har lige stort fokus på funktionsevne eller kender nok til de tilbud, der er til de her patienter. Vederlagsfri fysioterapi er et godt og nødvendigt tilbud, og de ofte meget langstrakte forløb giver os alle muligheder for at styrke indsatsen over for borgerne”, mener hun.

De syv kommuner er underlagt beslutningsgange i syv forskellige kommunalbestyrelser, og forløbene er derfor ikke helt identiske, lige som man ikke er lige langt med implementere den model for arbejdet, der fremgår af frikommuneansøgningen.

I forhold til evaluering er man blevet enige om en række parametre for en samlet basisevaluering, men nogle kommuner har særlige mål, og det er eksempelvis forskelligt, hvor specifikt kommunerne udtrykker en forventning om besparelser.

”I Fredericia har kommunalbestyrelsen valgt at lave en mindre investering i et koordinerende team, men det er sket ud fra erfaringer med lignende projekter, hvor vi har kunnet påvise besparelser på længere sigt”, beretter Anne-Mette Dalgaard.

Færre indgange

I Vejle Kommune er det koordinerende fysioterapeut Louise Baad Ellekjær Jensen, der gennemgår lægehenvisningerne og varetager rådgivningen af de borgere, der siger ja til at indgå i frikommuneforsøget.

Patienter, der siger nej, vil få deres henvisning eller udtagelsesredegørelse sendt til vurdering i kommunen, men vil ikke få tilbud om en helhedsvurdering og rådgivning.

Siger patienten ja til rådgivning, foregår denne i de ukomplicerede tilfælde pr. telefon, og i de tilfælde, hvor kommunen vurderer,at der er behov for en koordineret indsats, inviteres borgeren til møde, enten hjemme, i en eventuel daginstitution eller hos kommunen.

Louise Baad Ellekjær Jensen foretager en grovscreening af funktionsevne ud fra ICF og lægger en handleplan med forslag til et koordineret forløb med det formål, at borgeren får en samlet indgang til træning, og dublerende tilbud undgås.

”Eksempelvis kan et barn i dag modtage træning i både specialinstitution, vederlagsfri træning på en klinik samt ridefysioterapi og handicapridning efter en paragraf i serviceloven. Med et koordineret tilbud kan kommunen bede institutionen varetage den vederlagsfrie fysioterapi. På samme måde kan ældre tunge borgere, der bor på plejehjem, blive tilbudt at modtage den vederlagsfrie fysioterapi på plejehjemmet, forklarer Louise Baad Ellkjær Jensen.

Hun understreger, at det ikke er meningen at tage noget fra borgeren, men at sikre, at tilbuddene supplerer hinanden, og at Vejle Kommune kun påtager sig selv at stå for den vederlagsfrie fysioterapi i de tilfælde, hvor en borger eller pårørende klart giver udtryk for, at det vil give mening for den pågældende, at det er kommunen, der leverer ydelsen.

”Kommunen vil som regel, også i de koordinerede forløb, bede praktiserende fysioterapeuter varetage al træningen”, fortæller hun.

Kan sagtens forstå behovet

Hos praktiserende fysioterapeuter i de medvirkende kommuner har forsøget vakt blandede følelser. En af dem er Kristian Birk, medejer af Fysiocenter Vejle.

”Jeg kan sagtens forstå, at kommunerne, efter de har overtaget ansvaret for ordningen, kan have et behov for kvalitetssikring og kontrol. I begyndelsen var vi selvfølgelig rigtig bange for, om det egentlige formål var, at de ville trække patienterne hjem. Men efterhånden har vi fået tillid til, at det ikke er det, der er bagrunden. Vejle Kommunes egne tilbud om vederlagsfri fysioterapi er begrænsede, og der er ingen planer om at udvide dem synderligt. Grundtanken er kvalitetssikring, og det kan vi ikke være imod”, mener Kristian Birk

Foruden ansættelse af en koordinerende fysioterapeut har Vejle Kommune, dannet et team af medarbejdere fra relevante kommunale afdelinger, der efter behov inddrages i vurderinger og tilrettelæggelse af forløb.

”Vi har bedt om at komme med i det team, og vi ville endda deltage gratis, men kommunen vil ikke. Til gengæld er vi kommet med i en følgegruppe, hvor vi er kommet med vores input til forløbsbeskrivelserne. Blandt andet har vi holdt fast i, at det er patientens frie valg, om de vil indgå i frikommuneforsøget og tage imod kommunal rådgivning. Det gode ved Vejle Kommune er, at de er meget lydhøre, så det har de accepteret, selvom det ikke var deres holdning fra begyndelsen”, siger Kristian Birk.

”I kommunen tror de, at det har været et kæmpe problem, at nogle patienter har modtaget næsten ens tilbud i begge regier men jeg tror, de vil blive overraskede, og at problemet er minimalt”, tilføjer Kristian Birk, der først og fremmest ser forsøget som en fordel:

”Det kan godt være, at der er et par patienter, der finder ud af, at der ligger et kommunalt træningscenter lige rundt om hjørnet, som de vil have lettere ved at komme hen til, men jeg er ikke bange for, at vi mister patienter på det her. Tværtimod. Kommunen finder ud af, hvem vi er, og hvad vi kan, og at vi faktisk gør det godt nok og ikke dyrere, end de selv ville kunne gøre det”.

Bygger på mistillid

Rim El Sammaa-Aru, der er praktiserende fysioterapeut i Gentofte Kommune, er knap så optimistisk:

”Frikommuneforsøget er, som det er, og det må jeg leve med, men samarbejdsformen kan jeg ikke acceptere. Allerede på det første såkaldte dialogmøde, var det tydeligt, at kommunen ikke var interesseret i dialog, men allerede havde lagt en færdig plan, som vi blot skulle orienteres om. De siger, at de vil højne kvaliteten, men i forhold til hvad? Vi mangler at få at vide, hvad det er, der skal måles på”.

De praktiserende fysioterapeuter i Gentofte vil gerne samarbejde med kommunen, understreger hun, men ikke uden en dialog om, hvad der skal samarbejdes om.

”Vi kommer i mange hjem og har mange tunge patienter, som vi har kendt i mange år, men jeg kan slet ikke se, hvor vi kan komme ind med vores viden i det forløb, der er beskrevet. Visitationen i forhold til et samlet tilbud kan de jo lige så godt få fra os, som kender patienterne”, mener hun.

Når samarbejdet om frikommuneforsøget er kommet skidt fra start i Gentofte, er det fordi udgangspunktet er mistillid, mener Rim El Sammaa-Aru.

”Det er mistillid at tale om at ville højne den faglige kvalitet og antyde, at vi overbehandler, og at vi har patienter gående, som ikke er berettigede til vederlagsfri fysioterapi. Det er svært at skabe et respektfuldt samarbejde baseret på mistro. Men i virkeligheden handler frikommuneforsøget jo ikke om os. Det er lægerne, der skal ændre deres praksis. Det er ude af mine hænder, og jeg må bare gøre, hvad jeg hele tiden har gjort”.

Lægelig chef i Gentofte Kommune, Mikael Kristensen, beklager det, han betegner som Rim El Sammaa-Arus manglende ønske om at samarbejde med kommunen. "Men heldigvis er det ikke det generelle billede vi ser", tilføjer han

Louise Baad Ellekær Jensen er som led i frikommuneforsøget ansat som koordinerende fysioterapeut i Vejle Kommune.

"Jeg er ikke bange for, at vi mister patienter på det her. Tværtimod", siger praktiserende fysioterapeut Kristian Birk, Vejle.

Praktiserende fysioterapeut Rim El Sammaa-Aru føler, at Gentofte Kommune møder de praktiserende fysioterapeuter med mistillid