Manuel drænagebehandling af lymfødem kan være overflødig
Manuel drænagebehandling af lymfødem hos kvinder, der er opereret for brystkræft, kan være overflødig. I hvert fald, når man måler på ødemets volumen. Det viser et studie, som er udført på tre sygehuse i Region Syddanmark af en forskningsenhed, tilknyttet Syddansk Universitet. I spidsen for projektet står fysioterapeut Mette Tambour fra Sydvestjysk Sygehus, som også tog initiativ til undersøgelsen.
”Vores studie viser, at hvis man har som hovedformål at gøre armen mindre, så gør den manuelle drænagebehandling ikke nogen forskel. Det kalder på, at man ikke bare blindt fortsætter med at gøre det, som man har gjort i mange år. Men at man måske overvejer, om behandlingstiden kunne bruges bedre,” siger Mette Tambour.
Op mod halvdelen af alle kvinder, der bliver opereret for brystkræft, udvikler efterfølgende lymfødem, som er en kronisk hævelse af armen. Hævelsen opstår, fordi lymfevæsken ikke kan transporteres bort. Afhængig af sværhedsgraden af lymfødemet kan patienterne blive tilbudt Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling, som består af fire elementer, som er hudpleje, manuel lymfedrænage, bandagering (kompression) og vejledning i øvelser.
I dag tilbydes denne standardbehandling til mange kvinder, der bliver henvist til sygehuset. Men der er ikke klar videnskabelig dokumentation for hvorvidt behandlingen, som blandt andet indbefatter kombinationen af manuel drænage behandling og kompression, er den mest effektive metode.
Samtidig er den manuelle lymfedrænage en meget tidskrævende komponent, forklarer Mette Tambour, som fik ideen til studiet, da hun og andre lømfødemterapeuter i Terapiafdelingen på Sydvestjysk Sygehus begyndte at undre sig over et fænomen.
”Vi opdagede, at vi behandlede patienterne forskelligt. Nogle fik kun kort manuel drænagebehandling, andre fik den i længere tid, men vi oplevede, at behandlingerne var lige effektive.
Brystkræft
Brystkræft er den hyppigste kræftform blandt kvinder, og i 2017 fik 4872 kvinder konstateret brystkræft. En af komplikationerne til brystkræftoperation er lymfødem, som er en kronisk hævelse af armen, der opstår, når kroppen ophober proteinrig væske i interstitielrummet. Det viser sig ofte i arm eller ben. Lymfødemet kan variere i størrelsen. Mellem seks og halvtreds procent af patienterne udvikler lymfødem efter operation.
Lange ventelister til behandling
Den stille undren blev til et studie, der omfattede 77 kvinder, der var blevet opereret for brystkræft, fordelt på tre sygehuse. I studiet fik halvdelen af kvinderne hele behandlingskonceptet, som indebar hudpleje, manuel lymfedrænage, bandagering og vejledning i øvelser. Den anden halvdel fik samme behandling, men her var den manuelle lymfedrænage taget ud.
”Det viste sig, at patienterne havde rigtig god gavn af den komplette fysioterapeutiske behandling, men at der ikke var forskel på, om de havde fået manuel lymfedrænage eller ej. Behandlingerne er lige gode,” siger Mette Tambour.
”Så kan man jo overveje, om det er en god ide at bruge en halv time på en behandling, som man reelt kan udelukke? For vi har døjet med lange ventelister til lymfødembehandlingen i mange år, der er op til fem måneders ventetid fra ødemet opdages, til behandlingen begynder. Måske kan tiden bruges bedre?”
Har ændret praksis
Undersøgelsen har medført ændret praksis på to af de tre sygehuse, som har været involveret i undersøgelsen.
”I stedet for automatisk at give konceptbehandlingen, går vi ind og vurderer lymfødemet individuelt i dag. Hvis det er et blødt ødem, kan bandagering være rigeligt. Hvis det er et hårdt ødem, og patienten oplever meget spænding og tyngde, kan vi ikke udelukke, at man måske kan løsne det manuelt. Men vi giver det ikke mere som behandlingskoncept, hvor alle fire komponenter automatisk benyttes. Nu kigger vi først på, hvor ødemet sidder, og om massagen er godt givet ud. Der kan jo også være steder, hvor man ikke kan lægge kompression. Men hvis kompressionen er nok, får patienterne ikke manuel drænagebehandling.”
Behandlingen
Komplet Fysioterapeutisk Lymfødembehandling består af fire komponenter:
- Hudpleje
- Manuel lymfedrænage
- Bandagering
- Vejledning i øvelser
Patienterne ønsker manuel behandling
Forskningsgruppen har også spurgt patienterne om deres holdning til den manuelle drænagebehandling. Svarprocenten var 76, og patienterne taler overvejende for.
”75 procent sagde, at de ønsker behandling med lymfedrænage. Og da de blev oplyst om, at behandlingen ikke gør en forskel for resultatet, ville 70 procent stadig havde behandlingen. De synes, det er behageligt, og tiden spiller ingen rolle. Mange vil gerne ofre en halv time mere, fordi behandlingen er dejlig. Det er en blid form for massage, som frigør et berøringshormon, som er behagelig for den, der modtager massagen, og der er også tid til snak. Hvorimod hvis man ikke får den manuelle behandling, så får man bare en bandage på, og så er man hurtigt ude af døren igen. Så når vi spørger patienterne, siger de, at de gerne vil have den – og de vil også gerne stå på venteliste for det.”
Men er det ikke vigtigt, at patienterne netop får den berøring, kontakt og samtale?
”Hvis det ikke giver noget ekstra til behandlingen, kan man jo overveje, om det er et tilbud, som sygehuset skal give. Det er behageligt, men måske skal det ligge et andet sted? F.eks. et sted, hvor patienten selv skal betale for det. Hvis en del af lymfødembehandlingen får mere karakter af velværebehandling, så skal den efter min mening ikke ligge i sygehusregi. Vi har døjet med rigtig lange ventelister i mange år til lymfødembehandling, men i og med at vi bestræber os på at tilbyde evidensbaseret behandling, så må man sige til dem, der vil have massage, at de selv må betale for det et andet sted.”
Ønsker mere kritisk tilgang
Mette Tambour understreger, at det er et lille studie, og at hun godt ved, at hun præsenterer et kontroversielt synspunkt, som kan provokere fysioterapeuter, som er specialuddannet i og sætter en ære i at give den manuelle lymfedrænage.
”Man skal selvfølgelig lige trække vejret og spørge sig selv, om man skal lave hele sin klinik om på grund af et studie med 77 patienter. Men mange internationale studier viser tilsvarende resultater. Og med studiet i hånden kan man godt tillade sig at tænke anderledes, så vi ikke blindt fortsætter med den konceptbehandling, som har været en tradition i mange år,” siger Mette Tambour og fortsætter:
”Jeg er klar over, at kritikere vil sige, at manuel drænagebehandling gør andet end at gøre armen mindre, f.eks. at den gør armen mere blød. Men det er svært at måle på. Det vi ved er, at omfanget bliver mindre, uanset om man giver massage eller ej. Og så kan vi bruge vores ressourcer til andre ting, som f.eks. at nedbringe ventelisterne og bruge måleapparatur, vi ellers ikke har tid til at bruge.”
Studiet
Studiet er et randomiseret klinisk kontrolleret studie af to sammensatte behandlingsformer til lymfødempatienter. Det forløb mellem januar 2014 og august 2017.
77 kvindelige brystkræftpatienter indgik i undersøgelsen, som blev udført på tre sygehuse i Region Syddanmark.
Kvinderne fik behandling for lymfødem i fire uger og blev testet før, umiddelbart efter og et halvt år senere.
De blev testet på et volumenmeter, volumen i et vandbassin, på omfang med centimetermål og på en skala fra 0-10 på spænding og tyngde i arm, brystvæg og skulder. De skulle også udfylde et skema om livskvalitet.
Kirsten Hedeager, formand for Dansk Selskab for Lymfødembehandling, har skrevet følgende indlæg som kommentar til artiklen.
”Det er netop variationen i brugen af det hele, der i klinikken giver de mange gode resultater.”
Vi kan med glæde konstatere, at der udføres studier vedr. vores arbejdsfelt. Det er spændende læsning. Ønsket om at udnytte ressourcerne bedre kan vi kun billige, dog under forudsætning af, at patienterne får tilstrækkelig behandling og hjælp, og at det ikke kun handler om at finde ud af, hvad vi kan nøjes med at gøre.
Mette Tambour citeres for at sige: ”Manuel lymfedrænage kan være overflødig, i hvert fald, når man måler på ødemets volumen,” og i undersøgelsen refererer hun flere gange til såkaldt konceptbehandling, med en forståelse af, at alle patienter skal behandles ens ud fra princippet i den Fysioterapeutiske Lymfødembehandling med manuel lymfedrænage, kompression, hudpleje og øvelser.
Mette Tambour fortæller også, at de blev nysgerrige, fordi de forskellige terapeuter behandlede patienterne forskelligt, og alle opnåede gode resultater. Derfor ville de undersøge, om de kunne undlade den manuelle lymfedrænage. Dertil har jeg kun at sige:
”Det er godt, rigtigt og vigtigt, at patienterne ikke får ensartet behandling. De forskellige redskaber i den Fysioterapeutiske Lymfødembehandling er netop redskaber, som skal tages i brug samlet eller enkeltvis, alt efter behov.”
På samtlige uddannelsesforløb, vi i selskabet har gennemført i samarbejde med Földi-skolen fra Tyskland gennem de sidste ti år, er det blevet præciseret, at behandlingerne skal planlægges med udgangspunkt i de fund, patienten foreviser, og at den manuelle lymfedrænage først og fremmest bør koncentrere sig om at opnå sug fra raske kropsdele og til behandling af områder, hvor der ikke kan lægges kompression, og der skal behandles mindre på en ekstremitet, som bandageres.
Lymfødem er en kompleks diagnose og bør behandles som så. Én patient udvikler en voldsom hævelse i løbet af kort tid, hos en anden er hævelsen ikke særlig stor. Èn har et meget blødt ødem, en anden et hårdt. En er meget syg med behov for megen hjælp, en anden er rask og kan hurtigt lære at gøre det meste selv. Der lægges absolut ikke op til at udføre unødvendig, men passende behandling til hver enkelt patient. En kompleks behandling til en kompleks lidelse. Fysioterapeutisk Lymfødembehandling er en upræcis oversættelse af det engelske CDT – Complex Cecongestive Therapy.
Lymfedrænagen foregår i kroppen som en vigtig del af kredsløbet. Det sørger for, at væske og affaldsstoffer bringes tilbage til blodet og dermed ud af kroppen. Lymfesystemet reagerer på tryk og stræk, dels i egen muskulatur, dels ved bevægelse og åndedræt OG ved udefrakommende tryk og stræk, som det sker ved den manuelle lymfedrænage.
Manuel lymfedrænage foregår med forskellige greb, udviklet fra den traditionelle massage i traditionel fysioterapi, og virkningen er gennemanalyseret. Den fremmer optaget og transporten af vævsvæske i lymfesystemet, mindsker den inflammatoriske proces, som finder sted pga. ophobning af proteinrig væske, og den løsner fibrose i vævet. Derudover frigøres oxytocin og det parasympatiske nervesystem stimuleres. Patienten slapper af og opnår velvære.
Jeg vil ikke gå ind i, om dette skal foregå på sygehus eller andre steder, som Mette Tambour foreslår, men en ting er sikkert; det er krævende for patienten at have fået lymfødem som senfølge til sin kræftbehandling, og det lindrer hende på mange måder at få god behandling hos en fysioterapeut, der har uddannelsen til lymfødemterapeut.
Professor M. Földi sagde engang på en kongres:
”Der er intet nemmere end at modbevise effekten af den komplekse fysioterapeutiske lymfødembehandling, når man vælger at fokusere på en enkelt del af de fire komponenter. Det er netop variationen i brugen af det hele, der i klinikken giver de mange gode resultater.”
I fysioterapien har vi så mange redskaber, der kan være med til at forhindre og mindske opståede senfølger hos patienter, der har været i behandling for kræft. Det gælder såvel den træningsorienterede del af fysioterapien, som det mere behandlingsorienterede. Jeg synes, vi skal arbejde for at det hele udvikles og kommer patienterne til gode.
