Eksperter maner til forsigtighed efter blokade

Fysioterapeuter møder regelmæssigt patienter med overbelastet senevæv (tendinopati) i f.eks. albue, achilles- eller patellasene. Behandlingen er indledningsvis aflastning og moderat til tung, langsom styrketræning. Vi ved fra tidligere studier, at træning virker – både på kort og lang sigt. Men når træningen ikke går efter planen, kommer en blokade, altså en kortisonindsprøjtning, ofte på tale.

Fysioterapeut, ph.d. og seniorforsker ved Bispebjerg Hospital, Christian Couppé, har i et nyt studie undersøgt effekten af tung, langsom styrketræning og kortisonindsprøjtning til patienter med tendinopati i albuen, også kaldet tennisalbue.

I forsøget blev 60 patienter med længerevarende tennisalbue instrueret i et program med tung, langsom styrketræning, som de skulle udføre hjemme ved hjælp af elastikøvelser. Foruden træningen blev patienterne ved lodtrækning fordelt til en af tre grupper: Kortisonindsprøjtning, nålebehandling i senen eller placeboindsprøjtning. Efter 12, 26 og 52 uger blev der målt på blandt andet smerte (NRS) og graden af funktionsevne i arm, skulder og hånd (DASH-Score og Quick-DASH score). Grupperne var instrueret i at undgå albuebelastende aktiviteter særligt i de to første dage efter indsprøjtningen, og herefter måtte de ikke opleve over 5 på NRS-skalaen i forbindelse med træningsprogrammet og ved anden fysisk aktivitet.

Efter 12 uger rapporterede grupperne omtrent ens tilbage, men anderledes så det ud efter 52 uger. Gruppen, der fik kortisonindsprøjtning og træning, havde det værre end de to andre grupper. Hvordan kan det være, når kortisonindsprøjtningen netop skulle bedre patientens tilstand?

Patienterne skal holde igen

Spørger man Christian Couppé, handler det formentlig om, hvor lang tid patienten passede på sit overbelastede senevæv, efter kortisonen var sprøjtet ind. Fordi indsprøjtningerne virker smertelindrende, risikerer patienten at vende for hurtigt tilbage til de aktiviteter, som i første omgang resulterede i overbelastningen.

“I vores studie med tennisalbuer bad vi deltagerne om at afholde sig helt fra albuebelastende aktiviteter i to dage. De måtte godt opleve smerter ved den tunge, langsomme styrketræning og ved andre aktiviteter, allerede to dage efter indsprøjtningen (op til 5 på NRS-skalaen). Det var nok ikke tilstrækkelig aflastning, og noget kunne tyde på, at oplevet smerte op til 5 på NRS-skalaen ikke bør accepteres efter indsprøjtning med kortison. Vi havde mange kontoransatte, gartnere og lignende faggrupper i studiet, så det var det muliges kunst at bede dem justere aktiviteter, når de havde et arbejde at passe. Det tyder altså på, at man i en længere periode, måske hele genoptræningsperioden, må afholde sig fra aktiviteter med høj belastning og kraftfulde, ukontrollerede bevægelser, som vi ser ved manuelt arbejde som at hamre, skovle og spille tennis. Meget tyder på, at det er afgørende, hvor længe patienterne justerer deres aktiviteter efter en indsprøjtning,” siger Christian Couppé.

Betyder det, at indsprøjtning med kortison bør frarådes ved f.eks. tennisalbue? Slet ikke, lyder det måske lidt overraskende svar fra Christian Couppé.

“Der er nemlig rigtig mange patienter, hvor vi ikke kommer i mål med den almindelige behandling med aflastning, justering af aktiviteter og moderat til tung, langsom styrketræning gennem længere tid. Her er kortisonindsprøjtning et enormt potent værktøj, som rummer stort potentiale, hvis det håndteres hensigtsmæssigt. Her er det essentielt at se på, hvordan vi som sundhedsfaglige hjælper patienterne efter indsprøjtningen,” siger Christian Couppé.

Op til tre måneders justering af aktiviteter

Finn Johannsen, reumatolog og seniorforsker på Bispebjerg Hospital, har tidligere lavet studier på kortisonindsprøjtninger ved tendinopati i achillessene og ved fasciitis plantaris (hælspore). Her fandt han, at effekten af kortisonindprøjtninger på både kort og lang sigt var god. En grundlæggende forskel, på Finn Johannsens to studier og Christian Couppés studie omkring tennisalbue, var i høj grad længden på perioden, hvor patienterne skulle justere aktiviteter, den såkaldte load management (belastningsjustering ved hjælp af NRS-skalaen), om det så var arbejde, sport eller gøremål i dagligdagen. I Finn Johannsens studier skulle patienterne afholde sig fuldstændig fra hop og løbeaktiviteter i tre måneders genoptræningsperiode.

“Hvis bare man giver kortisonindsprøjtningen, og så lader patienterne styre det selv bagefter i forhold til, hvordan de belaster sig, så går det ofte galt. Man normaliserer vævets struktur med kortison og fjerner en del af smerterne, men det er også en form for camouflage. Hvis ikke man går ind og hjælper patienten med at styre aktiviteter og træning, får man problemer på sigt. Det kræver virkelig, at patienterne er i stand til at efterleve de instruktioner, de får, så de ikke gør for meget,” siger Finn Johannsen.

Find årsagen og fjern overbelastningen

Så hvordan skal fysioterapeuten rådgive patienten ved f.eks. tennisalbue? Begge forskere har mange års erfaring med rådgivning og behandling af tendinopati. De læner sig begge op ad varianter af en behandlingstilgang, som Christian Couppé og kolleger for en årrække tilbage satte på formel i en behandlingsmatrix. De argumenterer for, at fysioterapeuter skal være skarpe på den indledende analyse af, hvad det er, der sandsynligvis forårsager overbelastningen og sørge for at fjerne denne belastning fra patienten, om det så er tømrerens hammer eller tennisspillerens ketcher. Med en grundig analyse af årsagerne bag kvalificeres vurderingen af, om det er træning, aflastning eller en kombination af begge, der skal sættes i værk i den første fase. Begge advarer mod en automatreaktion hos fysioterapeuter, hvor træning lægges oveni på et allerede presset væv.

“Du kan ikke bare sætte patienten i gang med tung styrketræning. Vi skal have fjernet de aktiviteter, der sandsynligvis forårsagede overbelastningen i første omgang. Og så starte med noget kontrolleret træning. Når vi kommer til moderat – tung, langsom styrketræning, er jeg meget opmærksom på, at patienterne laver øvelserne ordentligt. At langsom styrketræning rent faktisk udføres langsomt – altså tre-fire sekunder excentrisk og lige så koncentrisk, så patienten kommer op på otte sekunder for hver repetition. Det er for at undgå de spidsbelastninger, der kan irritere senen, men samtidig også for at stimulere til heling. Det er væsentligt,” siger Christian Couppé.

Han bruger NRS-skalaen/smertemonitoreringsmodellen til at vurdere, hvordan patienten reagerer under forløbet. Under tre er grønt lys for progression, og over tre skal give anledning til overvejelser hos læge eller fysioterapeut om, hvorvidt der skal bruges f.eks. laser, shock wave eller kortisonindsprøjtning.

Christian Couppé understreger, at det generelt er svært at komme med en “one size fits all” i forhold til tendinopati. Det er en ofte lang og kompliceret proces med kontinuerlig vurdering og tilpasning fra læge og fysioterapeutens side. Men også en proces, hvor prognosen ofte er god.

“Patienten skal justere sine aktiviteter i en længere periode, måske helt op til to-tre måneder, og der er man måske lidt mere udfordret med sådan noget som tennisalbue, da armen er i brug ved mange funktioner. Men man må forsøge at undgå spidsbelastninger og sikre restitution,” siger Christian Couppé.