Skriv det ned!

”Nævnet mener, at fysioterapeutens optegnelser er mangelfulde”. ”Nævnet finder, at fysioterapeuten har handlet under normen for almindelig faglig standard vedrørende sin journalføring”. ”Dosering burde have fremgået af journalen”.

Det er langt fra hver dag, der havner en klage over en fysioterapeut på bordet hos Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, og det er endnu sjældnere, at en klage resulterer i, at nævnet finder anledning til at udtale kritik af fysioterapeuten. Men når det sker, klarer selve behandlingen som regel frisag, mens det er fysioterapeutens journalføring, som må stå for skud.

I langt de fleste afgørelser finder nævnet ikke grundlag for patientens klage over behandlingen; fysioterapeuten har gjort alt til punkt og prikke – lige bortset fra at skrive det ned. Men på bundlinjen står nøjagtig det samme, som hvis det havde været behandlingen, det havde været galt med: En påtale for overtrædelse af den autoriserede sundhedspersons pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

Ny bekendtgørelse på gamle flasker

Den 1. januar i år fik fysioterapeuter pligt til at føre journal. Dagen blev ikke markeret med særlig festivitas, for der var sådan set ikke noget nyt i det. At dokumentere behandlingen har nemlig været en del af fysioterapeutens forpligtelser, lige så længe som fysioterapeuter har været underlagt autorisationsloven.

Indtil 1. januar var skriftligheden dog benævnt ”ordnede optegnelser” i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse, og der var dermed en lille smule mere rum til fortolkning. Hvor nogle måske tidligere kunne argumentere for, at ordnede optegnelser kunne føres på en serviet i lommen, så længe den kunne findes frem ved behov, ligger det i ordet journal, at der er strammere krav til formen, og samtidig er der med den nye bekendtgørelse kommet nogle præciseringer.

I kølvandet på den nye bekendtgørelse gennemførte Danske Fysioterapeuter i foråret en undersøgelse af, hvordan det står til med dokumentationen på de fysioterapeutiske arbejdspladser. De 700 fysioterapeuter, der deltog i undersøgelsen, svarede blandt andet på, om de førte ordnede optegnelser. Svaret lyder i korte træk, at det gør de fleste det meste af tiden, men undtagelserne har et omfang, der giver grund til bekymring, mener Karen Langvad, faglig chef i Danske Fysioterapeuter.

”Blandt andet svarer 35 procent af de offentligt ansatte fysioterapeuter, ”ved ikke/ikke relevant” på spørgsmålet, om de fører ordnede optegnelser. Jeg har meget svært ved at forestille mig, at en så stor en del ikke har patientkontakt, så tallet bekymrer da, selvom jeg heller ikke tror, at det står så slet til, som tallet antyder”, siger Karen Langvad.

Hun ærgrer sig desuden over, at mange i undersøgelsen erklærer sig uenige i udsagnet ”der er en rimelig sammenhæng mellem tidsforbruget til journalisering og mit udbytte af journaliseringen”.

”Jeg tror, at de, der svarer sådan, sammenblander den fysioterapeutiske journal med det generelt voksende krav om dokumentation. Det bør ikke være sådan, at man ikke kan se nytteværdien i at dokumentere sine fund, sin kontinuerlige behandling og sine justeringer i forhold til patientens reaktion på behandlingen”, mener Karen Langvad, der dog glæder sig dog over, at der på det seneste ser ud til at være opstået en voksende bevidsthed omkring kravet til ordentlig journalføring.

Arbejdsgiverne har også et ansvar

”Flere arbejdspladser har i foråret haft journalføring på dagsordenen og har haft inviteret en konsulent fra Danske Fysioterapeuter til møde for at blive skarpere på reglerne, og det deltager vi meget gerne i”, siger Karen Langvad.

”Fysioterapeuter er autoriserede sundhedspersoner, og dermed er Danske Fysioterapeuter en forening for mennesker med et selvstændigt ansvar. Fysioterapeuten kan ikke bare dække sig under lægen eller arbejdsgiveren, men bliver selv stillet til regnskab, og derfor er det en helt naturlig opgave for foreningen at være med til at løfte kvaliteten på det her område. Desuden er det jo også en måde at passe på faget på”, mener hun.

Men foreningens fokus på journalføring er også målrettet arbejdsgiverne, understreger Karen Langvad. ”Selvom det er den enkelte fysioterapeuts personlige ansvar at føre journal, så er det arbejdsgiverens ansvar at sørge for vilkår, strukturer og redskaber, der muliggør journalføring. Vi er derfor også i dialog med kommunerne via KL, og dialogen skal sikre, at arbejdsgiverne kontinuerligt har opmærksomhed på, at ordentlige vilkår, herunder ikke mindst den nødvendige tid, er en forudsætning for en ordentlig kvalitet”.

Gælder også holdtræning

En særlig udfordring kan være at finde tid til at føre journal i forbindelse med holdtræning, men autorisationslovens bestemmelser sættes ikke ud af kraft, fordi patienterne træner på hold, understreger Karen Langvad.

”Fysioterapeuter er heldigvis meget åbne omkring de her ting, og derfor har diskussionen på møderne rundt omkring taget udgangspunkt i konkrete erfaringer, blandt andet fra en fysioterapeut, der fortalte, at hun havde et hjertehold og skrev i journalen, når patienten startede på holdet, og når patienten sluttede, men ellers ikke en snus derimellem. Og den går altså ikke”, understreger hun.

”Fysioterapeuten er forpligtet til, også ved holdtræning at skrive det klinisk relevante. Patienterne skal have et program, der skal noteres i journalen, og når man fraviger fra det, skal det noteres. Der skal skrives journal, hver eneste gang fysioterapeuten har set patienten, men hvis patienten følger programmet, kan fysioterapeuten blot skrive i.a. (intet abnormt, red.), når det er det, der er relevant”.

Foreningen vil året ud have særligt fokus på journalføring, og interesserede kan på fysio.dk finde link til bekendtgørelsen samt få kontakt til en medarbejder fra Danske Fysioterapeuter, der kan fortælle mere om kravene til en fyldestgørende journal.

Se mere om journalføring