Spændingshovedpine kan mindskes med manuel behandling og træning

Hovedpine er en meget udbredt lidelse, da næsten alle voksne har prøvet at have hovedpine i et eller andet omfang. Der findes flere typer af hovedpine, hvor migræne og spændingshovedpine er de mest kendte former. Spændingshovedpine er den hyppigste hovedpinetype, idet cirka otte ud af ti voksne rammes i løbet af livet. Kun fire procent af befolkningen oplever aldrig hovedpine.¹

Spændingshovedpine er defineret som en neurologisk lidelse og er den mest udbredte neurologiske lidelse på verdensplan.² En opgørelse viser, at fire ud af ti voksne har hyppig spændingshovedpine, og en ud af 20 har kronisk spændingshovedpine.³ Flere og flere rammes af lidelsen på verdensplan. I et nyere studie har forskerne sammenlignet tal fra 1990 og frem til 2019, og her fandt man en stigning på 37 procent.⁴

Spændingshovedpine rammer alle aldersgrupper, men er især udbredt blandt de 20-40-årige. Dog lider mange børn og unge også af hovedpine. Hos de fem til ni-årige har ca. en ud af ti spændingshovedpine, og fra 10 til 19-årsalderen stiger hyppigheden til cirka en ud af tre børn og unge.⁵

Sygdomsbyrden

Spændingshovedpine har stor indflydelse på livskvalitet, uddannelse, skole og arbejdsliv.⁶ I en spørgeskemaundersøgelse, hvor deltagerne fik spørgsmål om hovedpinens indflydelse på deres liv, svarede mere end halvdelen af patienterne, at hovedpine påvirkede deres sociale liv og arbejdsevne.⁷

En ud af fire patienter med kronisk spændingshovedpine udvikler medicinoverforbrugshovedpine på grund af for stort medicinindtag.³ Hovedpine er hvert år skyld i mange sygedage og koster samfundet millioner af kroner i direkte og indirekte omkostninger til medicin, behandling og tabt arbejdsevne.⁸

Angst og depression

Personer med spændingshovedpine har ofte andre lidelser, herunder angst, depression og søvnforstyrrelser. Hovedpinepatienter, der også lider af angst og depression, har flere hovedpinedage og højere intensitet af smerte sammenlignet med patienter, der ikke har samtidig angst eller depression.

Studier viser f.eks., at blandt patienter med episodisk spændingshovedpine lider 18 procent af angst, 16 procent har depression, og otte procent lider af begge dele. For patienter med kronisk spændingshovedpine er tallene lidt højere.^9,10

Fysiologien bag spændingshovedpine

Den nyeste og mest anerkendte teori fra Sait Ashina og kolleger, beskriver spændingshovedpine som en multifaktoriel lidelse. Der er særligt fokus på muskulære faktorer, med øget hårdhed og ømhed, lokal iskæmi og inflammation i muskelvævet i nakke- og skulderregionen. Det kan medføre smertefulde stimuli fra det perikranielle muskelvæv, eksempelvis m. trapezius superior, som afgiver et signal til centralnervesystemet, CNS (rygmarv og hjerne), der opfatter det som lokal smerte i panden. Hvis smertesignalet fra musklen fortsætter over en længere periode, sensitiveres det trigeminale cervikale kompleks. Dette nervekompleks er placeret i hjernestammen og fungerer som informationscentral for smertestimuli fra nakke og hoved. Det kan udvikle sig til en kronisk tilstand med perifer og central sensitivering, der til sidst påvirker centralnervesystemet og dets evne til at hæmme smerten.¹¹

Der peges ligeledes på vaskulære påvirkninger i relation til lokal iskæmi i det påvirkede muskelvæv, genetiske faktorer og centrale mekanismer.⁵

^{Figur 1. Patofysiologien ved spændingshovedpine. Figur gengivet frit efter. S. Ashina et al., 2021 (5).}

Diagnostiske kriterier

Diagnosen for spændingshovedpine stilles klinisk efter en grundig anamnese. Patienten skal have haft minimum ti episoder med hovedpine, med en varighed fra 30 minutter til syv dage. Man skelner mellem sporadisk episodisk spændingshovedpine (sjældnere end en dag om måneden), hyppig episodisk spændingshovedpine (1-14 dage per måned) og kronisk spændingshovedpine, som forekommer mindst 15 dage per måned i gennemsnit over mindst tre måneder.¹²

Typiske symptomer ved spændingshovedpine er en mild til moderat smerte, som forekommer i begge sider af hovedet og giver en pressende og strammende fornemmelse. Patienten vil som regel ikke opleve forværring ved almindelig fysisk aktivitet, som f.eks. at gå op ad trapper. I forbindelse med spændingshovedpine vil man typisk ikke opleve kvalme, lyd- eller lysfølsomhed. De præcise diagnostiske kriterier er beskrevet i den nationale kliniske retningslinje for ikke-medicinsk behandling af hovedpinesygdomme.¹²

Risikofaktorer

Der er flere risikofaktorer for spændingshovedpine. Det kan for eksempel være ensidigt gentaget arbejde, statiske arbejdsstillinger som skærmarbejde og uhensigtsmæssige arbejdsstillinger med arme og skuldre eleveret over tid.¹¹

Sygdommen rammer hyppigere kvinder end mænd, og især rammes unge voksne. Derudover øges risikoen, hvis man har dårligt selvrapporteret helbred, manglende evne til at slappe af efter arbejde/uddannelse/studie, søvnmangel samt lavt uddannelsesniveau.³

Fysioterapeutisk undersøgelse

Anamnese:

Vigtigheden af anamnesen kan ikke understreges nok, da der ikke findes biomarkører eller specifikke diagnostiske tests til de primære hovedpinetyper (migræne, spændingshovedpine og klyngehovedpine). Ved brug af hovedpinedagbog kan karakteristika for hovedpinen uddybes og hovedpineformen bedre diagnosticeres.¹³ Der spørges ind til patientens hovedpinemønster, herunder hyppigheden af hovedpinen (frekvens), intensiteten af smerten (NRS eller mild, moderat og svær) og varigheden af hovedpinen i timer/dage. Fysioterapeuten kan tage udgangspunkt i følgende spørgsmål som ramme for anamnesen.

Hvor sidder hovedpinen?

I nakken, baghovedet, tindingeregion, panden, øjnene, som en hjelm, ensidigt eller dobbeltsidigt? Når der er tale om hovedpine af spændingstypen, så er det klassiske mønster et spændebånd om hovedet, pande og baghoved, oftest dobbeltsidigt.

Hvordan føles hovedpinen?

Er den dunkende, pulserende, pressende, strammende eller jagende? Ved spændingshovedpine har patienten oftest en strammende, trykkende eller pressende fornemmelse.

Hvordan udvikler hovedpinen sig?

Er den i hastig forværring (dage eller få uger), eller er den forværret over en lang periode (måneder)? Spændingshovedpine forværres typisk ikke hurtigt, men udvikler sig stabilt over tid. Ved markant forværring bør der spørges ind til, om der har været belastende faktorer, som kan have påvirket kroppen (f.eks. stress, ændringer i jobsituation eller lignende)

Kan andre faktorer have betydning?

Spørg ind til patientens fysiske vilkår. F.eks. kan ensidigt gentaget arbejde, skærmarbejde og uhensigtsmæssige arbejdsstillinger have betydning.

Har der været traumer?

Er der traumer forbundet med hovedpinens opståen? Hvis f.eks. hjernerystelse eller piskesmæld har udløst hovedpinen, kan det godt ligne en spændingshovedpine. I så fald er diagnosen posttraumatisk hovedpine.

Findes der følgesymptomer?

Mennesker med spændingshovedpine har sjældent stærke følgesymptomer som f.eks. lys- eller lydfølsomhed, kvalme, opkast, synsforstyrrelser, svimmelhed og lignende. De oplever ofte forøget muskelømhed og hårdhed i nakke og skuldermuskulatur.¹⁴

Hvad er medicinforbruget?

Spørg ind til mængde og type. Medicinforbrug er vigtigt at notere, da nogle hovedpiner, som er forårsaget af medicinforbrug, kan ligne kronisk spændingshovedpine. Det anslås, at en ud af fire patienter med kronisk spændingshovedpine på et tidspunkt vil udvikle medicinoverforbrugshovedpine.³

Se video af testen: youtu.be/0JEWM_McBmM

Klinisk undersøgelse

For at tilrettelægge en relevant behandlingsplan bør fysioterapeuten supplere sin viden fra anamnesen med en grundig klinisk undersøgelse. Den fysioterapeutiske undersøgelse af en patient med hovedpine bør altid indeholde en undersøgelse af bevægelighed og muskelstyrke i nakken. Der findes ligeledes specifikke tests, der er relevante at benytte.¹⁵ I det følgende beskrives de typiske elementer i den kliniske undersøgelse.

Inspektion:

Holdningen inspiceres. Fysioterapeuten har fokus på protraheret hovedstilling, som kan indikere svage dybe nakkefleksorer og ekstensorer og nedsat motorisk kontrol. Det kan også være et udtryk for nedsat bevægelighed i nakke og thorakal columna.

Hvordan er den scapulo-humerale rytme ved abduktion og fleksion af arme? Ses der høj aktivitet i m. trapezius superior/m. levator scapulae? Hvis der er generel forhøjet aktivitet i disse muskler, kan det medføre øget belastning og dermed lokal hårdhed, ømhed, iskæmi med mere.

Bevægelighed:

Bevægeligheden i cervikal columna testes aktivt og passivt. Thorakal columnas bevægelighed undersøges aktivt. Ved positive fund her bør man gå dybere ind i undersøgelse af denne region. Hvis patienten nævner symptomer fra lænd og bækken, vil man ligeledes teste disse.

Ekstra undersøgelse ved særlige symptomer

Hvis patienten har symptomer i kæben, screenes temporomandibular-leddet for dysfunktion. Åbne/lukke funktionen testes. Der er normal bevægelighed, hvis patienten kan gabe over mindst to fingersbredder. Man observerer for deviation af underkæbe i åbnefunktion og noterer, om patienten skærer tænder, og om der er krepitation eller aflåsningstilfælde i kæbeled.

Røde flag

Hvis patienten viser tegn på neurologisk påvirkning (f.eks. ændret ansigtsmimik eller andre motoriske udfald), bør man teste kranienerverne samt foretage en generel neurologisk undersøgelse. Er man i tvivl, sendes patienten retur til egen læge for yderligere udredning.

Ved mistanke om påvirkning af cervikal instabilitet, f.eks. efter et traume, bør patienten også sendes retur til egen læge for yderligere udredning hos specialist. Symptomerne kan være nakkesmerter og stivhed, føleforstyrrelser i hænder og fødder, ofte handske/sok fornemmelse, der som regel er bilateral. Koordination og styringsbesvær (ataksi). Forstyrret blære/tarm kontrol. Brændende smerter og svaghed i arme og ben.

Tidlig debut, før ti-års alderen, eller sen debut, efter 50-årsalderen, kan være et rødt flag, da det i sjældne tilfælde kan skyldes tumorer. Her bør man overveje, om patienten skal henvises til yderligere udredning via egen læge. Dog er det ikke usædvanligt, at børn i skolealderen lider af hovedpine.

Fysioterapeutisk behandling

Uanset hovedpinetype bør fysioterapeuten tage udgangspunkt i fundene fra den kliniske undersøgelse og lade disse danne grundlaget for en relevant intervention.^20,21 Brug eventuelt beslutningstræ, se figur 2.

I de nationale kliniske retningslinjer for hovedpine fra 2021, indgår manuel ledmobilisering som én ud af fem interventionsformer til patienter med spændingshovedpine.^12,22 De fire andre behandlingsformer er superviseret træning, psykologisk behandling, akupunktur og patientundervisning. I denne artikel er fokus på manuel behandling.

^{Figur 2. Beslutningstræ. Udarbejdet efter inspiration fra Fernández-de-las-Peñas C. et al., 2023 (23).}

Manuel behandling

Triggerpunktbehandling

Triggerpunktbehandling udføres som et statisk tryk på et aktivt triggerpunkt, der giver kendt hovedpine via refererede smerter. Første skridt er at identificere, hvilke triggerpunkter der er relevante at behandle. Patienten skal opleve, at hovedpinen bliver mindre, imens trykket holdes på punktet. Dette gentages, indtil det ikke længere producerer refererede smerter.²⁴ Hvis behandlingen ikke fører til reduceret hovedpine, bør man overveje at skifte fokus til en anden behandlingsmetode eller et andet triggerpunkt.

Der er fundet lille effekt af triggerpunktbehandling på hovedpinefrekvens. Antallet af dage med hovedpine blev nedsat med 4,5 dage per måned hos en gruppe, der fik triggerpunktbehandling. Sammenligner man med gruppen, der fik placebo, havde sidstnævnte 3,5 dage færre hovedpinedage per måned.²⁵

Ledmobilisering af cervikal columna

Formålet med ledmobilisering er at øge bevægeligheden og mindske smerten i det behandlede segment.²⁶ Det vil ofte være relevant at kombinere passive og aktive metoder samt at instruere patienten i øvelser til selvmobilisering. Se detaljeret gennemgang på side 50.

Evidensen

Et studie af Corum et al. sammenlignede effekten af myofascial release og ledmobilisering af øvre cervikal columna.²⁷ Ledmobiliseringsgruppen havde den største effekt, med et fald fra 11 til 4 hovedpinedage per måned. Myofascial release-gruppen havde et fald i hovedpinefrekvens fra 11 til 8 dage per måned. Kontrolgruppen, som lavede øvelser, men ikke modtog manuel behandling, havde et fald i hovedpinefrekvens på en halv hovedpinedag per måned.

De ovenfor nævnte studier, der finder positive effekter af manuel behandling, er alle uden langtidsopfølgning. Studierne viser dermed blot, at der kan opnås en bedring umiddelbart efter et behandlingsforløb. For at opnå varige forbedringer tyder forskningen på, at der skal bruges en aktiv tilgang, hvor træning indgår.

Kombination af behandlinger

Van Ettekoven undersøgte effekten af generel manuel fysioterapi, herunder ledmobilisering af cervikal columna, massage og holdningskorrektion til en gruppe patienter (manuelgruppen).²⁸ De blev sammenlignet med en gruppe, der modtog samme behandling, men derudover skulle lave øvelser, der trænede nakkens muskulatur med elastik (kombinationsgruppen).

Begge grupper havde stor reduktion i hovedpinedage efter endt behandling, hhv. 8,8 dage per måned for manuel-gruppen og 14,8 dage for kombinationsgruppen. Den største forskel på de to grupper så man ved seks måneders opfølgning. Kombinationsgruppen klarede sig markant bedre med en reduktion på 16,0 dage med hovedpine per måned, mens manuel-gruppen havde 8,4 dage per måned.

Det understreger vigtigheden i den patient-aktiverende tilgang, hvor patienterne uddannes i selvmobilisering af cervikal columna, holdningskorrektion og øvelsesterapi for nakkemuskulatur under og efter endt behandling.

Det skal du være opmærksom på i din behandling

Udvælg relevante fokuspunkter for intervention ud fra fundene i undersøgelsen (bevægelighed, styrke, triggerpunkter, ledbehandling, holdning, m.fl.)

Gentag test i forløbet. Er bevægeligheden blevet bedre? Udfylder patienten hovedpinekalender, så kan forbedring i frekvens og intensitet monitoreres.

Test om hjemmeøvelser udføres korrekt og i rette intervaller, samt instruér i relevant progression. Tilskynd patienten til at tage hånd om egen situation ved hjælp af håndtering af forværrende faktorer og fysisk aktivitet.

Effektmål

Hovedpinekalender er det vigtigste værktøj, når man skal måle, hvordan hovedpinen udvikler sig over tid. Kalenderen udfyldes dagligt af patienten og afdækker hyppighed og intensitet af hovedpinen. Succeskriteriet for en intervention bør være 30-50 procent reduktion af hovedpinefrekvens, intensitet eller varighed.

HIT-6 er et internationalt anerkendt spørgeskema, der måler smerte, ADL-begrænsninger, emotionel status og kognitiv påvirkning af hovedpine.²⁹ Spørgeskemaet kan med fordel benyttes ved opstart og afslutning af intervention.

Konklusion

Patienter med hyppig spændingshovedpine har ofte dårlig livskvalitet, mange sygedage, medicinoverforbrug og indskrænket socialt liv. Manuel behandling kan give en kortvarig effekt på spændingshovedpine, men der mangler viden om langtidseffekten. Forskning tyder på, at der opnås størst effekt, når manuel behandling kombineres med aktiv behandling med f.eks. øvelser, holdningskorrektion og selvmobilisering. Patienten vil dermed have mest gavn af en multimodal intervention med flere behandlings- og træningstilgange, baseret på fund fra anamnesen og den kliniske undersøgelse.

Mange patienter kan opnå en reduktion af hovedpinens intensitet, varighed og frekvens. Der kan være tilfælde, hvor der er behov for et mere tværfagligt tilbud, for eksempel ved henvisning til hovedpinecentre. Især kan patienter med kronisk spændingshovedpine have behov for yderligere neurologisk undersøgelse, forebyggende medicinsk behandling og evt. psykologisk behandling.

Hent referenceliste