Hvem fandt på ydernumrene?

I de seneste måneder har der været fuldt blus under en debat på fysio.dk om organiseringen af den fysioterapeutiske praksissektor - en debat, der først og fremmest er kommet til at handle om ydernummersystemet, som mange af debattørerne - ikke alle - ønsker afskaffet.

Debatten er ikke ny, men fik ny næring, da Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen i efteråret offentliggjorde en rapport, der konkluderer, at reguleringen af praksissektoren hæmmer vækst og udelukker en fri og lige konkurrence. Hvis patienterne frit kunne vælge fysioterapeut, og stadig få sygesikringstilskud, ville det fremme en konkurrence på markedet, der ville give mere fysioterapi for de samme penge, fastslår styrelsen i rapporten.

Den konklusion fik en lang række praktiserende uden ydernummer til tasterne på fysio.dk med en opfordring til Danske Fysioterapeuter om at afskaffe ydernumrene, mens andre argumenterede for det modsatte.

Men hvad er egentlig historien bag numrene, og hvem har ansvaret for det system, som anses for henholdsvis uretfærdigt, nødvendigt, bureaukratisk og kvalitetssikrende, alt efter hvem man spørger?

Ydernummerets historie

I en ikke så fjern fortid var der fri nedsættelsesret i praksissektoren, og en patient med en lægehenvisning i hånden kunne banke på hos en hvilken som helst praktiserende fysioterapeut og få behandling med sygesikringstilskud, hvis blot fysioterapeuten havde tilsluttet sig overenskomsten med sygesikringen.

Ved overenskomstforhandlingerne i 1982 var det imidlertid et krav fra sygesikringen, at der skulle være mere kontrol med udgifterne, og sygesikringen krævede derfor en regulering af, hvem der kunne praktisere med sygesikringstilskud.

Danske Fysioterapeuter var imod, hvilket kostede praksissektoren ikke mindre end seks år helt uden overenskomst, indtil foreningen i 1988 måtte krybe til korset og sige ja til praksisplanlægning for at få en fornyelse af overenskomsten.

De medlemmer af foreningen, der allerede var registrerede som enten klinikejere, mobile eller lejere, fik et ydernummer, og spørgsmålet om fremtidige udvidelser og nynedsættelser blev overladt til samarbejdsudvalgene mellem ydere og sygesikring i de daværende amter.

Ni ud af ti praktiserende fysioterapeuter stemte ja til overenskomsten, og daværende formand Inger Brøndsted konstaterede i en leder i fagbladet på baggrund af de mange jastemmer, at der ”ikke som man ellers kunne have frygtet er opstået nogen kløft mellem foreningen og de medlemmer, der arbejder i praksissektoren”.

Regulering slipper man ikke for

Så skråsikkert er der nok ingen, der vil udtale sig i dag, i hvert fald ingen, der har fulgt debatten på fysio.dk.

”Foreningens retorik omkring emnet er konservativt og forsvarspræget”, skriver en. ”Hvor er fagforeningen for os, som ikke har et ydernummer, og som skal kæmpe med arme ben og klør for at få patienter?” skriver en anden, mens en tredje stiller spørgsmålet ”hvis ikke I vil varetage jeres medlemmers interesse, hvorfor er det så, I sidder i hovedbestyrelsen?”

Og endelig er der en, der mener, at hvis hovedbestyrelsen havde ønsket ydernummersystemet ændret ”så ville I jo allerede have ændret det?!”.

Helt så enkelt er det dog ikke. Reguleringen af praksissektoren er aftalt i overenskomsten, og det er derfor også i høj grad op til modparten, Regionernes Lønnings- og Takstnævn, hvordan den regulering skal finde sted.

For regulering slipper man ikke for, når der er tale om skattefinansierede ydelser, fastslår professor i sundhedsøkonomi Jes Søgaard og tilføjer, at også Finansministeriet vil have en mening om sagen og aldrig vil acceptere et system, hvor der er mindre kontrol med de offentlige udgifter.

Han kan dog sagtens se et alternativ til det nuværende system.

”Der kan godt ske en økonomisk regulering i et i gåseøjne frit marked. Man kan styre økonomien ved at aftale en kollektiv ramme og behøver ikke den dobbeltstyring, der reelt ligger i både at have ydernumrene og den kollektive ramme”, mener han.

Jes Søgaard peger på, at fri nedsættelsesret vil øge antallet af patienter:

”Der er meget, der tyder på, at udbud øger efterspørgslen også på sundhedsområdet”, siger han og tilføjer, at en øget efterspørgsel vil betyde øget brugerbetaling, hvis økonomien skal holdes inden for den aftalte ramme.

”Vi ved, at den almindelige borger er en dårlig sundhedsforbruger, og at betaling skræmmer lavindkomstgrupper. Selvom det er svært som uddannet nationaløkonom at være imod konkurrenceudsættelse, er man nødt til at have med, at det kan komme til at øge uligheden i sundhed”, siger Jes Søgaard og peger også på, at et frit marked kan have konsekvenser for kvaliteten:

”Det så man på speciallægeområdet i 00’erne, hvor der næsten herskede klondykelignende tilstande. Der er ingen tvivl om, at der vil blive krævet en eller anden form for overvågning af kvaliteten ud fra nogle faste parametre, hvis markedet gives frit ”, forudsiger han.

Konkurrence forudsætter fri prisdannelse

Akkreditering på baggrund af en række forskellige kvalitetsindikatorer er allerede på vej i praksissektoren, fastslår Kjeld Møller Pedersen, der ligesom Jes Søgaard er professor i sundhedsøkonomi.

Regulering er en forudsætning, når der er tale om skattefinansierede ydelser, fastslår Kjeld Pedersen og Jes Søgaard, der begge er professorer i sundhedsøkonomi.

Han har derfor svært ved at forestille sig, at en eventuel afskaffelse af ydernumrene – eller antalsreguleringen, som han kalder det – vil blive fulgt af et krav om yderligere overvågning af kvaliteten.

”Hvilke krav skulle det være? Jeg kender godt argumentet om, at fri nedsættelse vil betyde flere enkeltmandspraksis, og det er vel rigtigt, at der på en stor klinik kan ske en slags subspecialisering. Det, kan man godt have en teori om, kan have en betydning for kvaliteten, men jeg tror bare ikke, at det er dokumenterbart”.

En afskaffelse af antalsreguleringen kan han derimod godt forestille sig, dog under den forudsætning, at der er faste rammer om økonomien. Han forstår dog ikke, hvorfor Konkurrencestyrelsen argumenterer for en afskaffelse af ydernumrene.

”Hvorfor det skulle give mere konkurrence at droppe antalsreguleringen? Hvis faste priser er en forudsætning for offentligt tilskud, kommer der jo ingen konkurrence”, mener Kjeld Møller Pedersen, der derfor mener, at fri prisdannelse ville være mere relevant at beskæftige sig med for Konkurrencestyrelsen end antalsregulering”.

Men, tilføjer han, et offentligt tilskud i et marked med helt fri prissætning kan ende med ikke at give mening.

”Hvis tilskuddet ikke sættes i forbindelse med prisen, vil grundideen med tilskudsordningen fortone sig. Hvis jeg kender verden ret, vil priserne for de ydelser, hvor der er tilskud, blive højere end for de ydelser, hvor der ikke
er tilskud”.

Man ved præcis, hvem man skal styre

Ingen - heller ikke sundhedsøkonomer - ved, hvordan RLTN ville reagere på et krav om en fjernelse af ydernummersystemet, men Jes Søgaard tør godt gætte på argumenterne for at beholde systemet, som det er:

”For RLTN er fordelen ved ydernummersystemet, at man har mere hånd i hanke med både økonomi- og kvalitetsstyringen. Man ved præcis, hvem det er man skal styre. Til gengæld har RLTN ved deregulering en mulighed for måske at presse priserne ved konkurrenceudsættelse. De kunne også finde på at lave udbudsforretninger, altså sætte bestemte ydelser i udbud og vælge de billigste tilbud”, mener Jes Søgaard og peger på det, der efter hans mening er mest på spil for fysioterapeuterne i et system uden ydernumre:

”Hvis regionerne sætter ydelserne i udbud, kan det igangsætte en proces med stadig større klinikker på færre hænder eller i storkompagniskaber eller netværkssamarbejder, hvor de mindre klinikker måske bliver udkonkurreret”.

Kjeld Møller Pedersen ser ikke de store risici ved et dereguleret system, men det kommer an på alternativet, understreger han: ”Det forudsætter, at man har et klart alternativ at lægge på bordet”.