Tour de journalføring

”Skal det journalføres, hvis vi bare lægger en bandage?” ”Er det nok at skrive en kode, eller skal det uddybes?” Spørgsmålene er mange, og balancen mellem, hvornår en aktivitet er relevant at journalføre, og hvornår den er irrelevant, kan være svær at finde.

”Det korte svar er, at alt, der er relevant og væsentligt, skal noteres”, siger faglig konsulent, Gurli Petersen, fra Danske Fysioterapeuter, der er på besøg på Nykøbing Falster Sygehus for at fortælle om den præcisering af sundhedspersoners pligt til at føre journal, som Sundhedsstyrelsen kom med i en bekendtgørelse i januar 2013.

Da Danske Fysioterapeuter sidste forår gennemførte en undersøgelse blandt 700 fysioterapeuter, svarede 35 procent af de offentligt ansatte fysioterapeuter ”ved ikke/ikke relevant” på spørgsmålet, om de førte ”ordnede optegnelser”, som det hed før den nye bekendtgørelse.

Danske Fysioterapeuter benyttede derfor den nye bekendtgørelse til at iværksætte en kampagne, og Gurli Petersen er gennem det seneste år blevet inviteret ud til en lang række fysioterapeutiske arbejdspladser for at fortælle om, hvornår der skal føres journal og hvorfor. Efterspørgslen har været stor, og indtil videre har hun holdt godt tyve oplæg i alle dele af landet, og der er fortsat bud efter hende. ”Der er allerede booket femten oplæg over de næste tre måneder”, fortæller hun.

Dokumentation sikrer patient og fysioterapeut

I Nykøbing Falster fortæller Gurli Petersen blandt andet om formålene med journalisering: ”Dokumentationen imødekommer patientens retssikkerhed, støtter kommunikationen mellem fagpersoner og skaber grundlag for klinisk ræsonnering og kliniske beslutninger. Og dokumentationen sikrer fysioterapeuten, hvis der kommer en klagesag”, forklarer hun.

Det er ikke noget nyt, at fysioterapeuter skal journalføre. Det har de altid skullet. ”Men bekendtgørelsen kommer med nogle præciseringer, blandt andet, at journalføring skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter behandlingen, og at informeret samtykke skal dokumenteres i journalen. Disse præciseringer er det vigtigt, at fysioterapeuterne bliver opmærksomme på”, siger Gurli Petersen.

Der lyttes, og enkelte skriver noter på de udleverede papirer. Allerede inden for de første femten minutter af oplægget er der spørgsmål. ”Kan du komme med et eksempel på stiltiende samtykke?” ”Det kan for eksempel være, når der kommer en patient, som er henvist fra sin egen læge og skal have fysioterapi. I den situation går man som fysioterapeut oftest ud fra, at patienten har forstået, at det er behandling, vedkommende er kommet for. Fysioterapeuten spørger derfor ikke direkte. Men det er dit ansvar som sundhedsperson at sikre dig, at patienten forstår og accepterer, hvad der foregår. Så hvis du er i tvivl, skal du naturligvis spørge patienten”, svarer Gurli Petersen.

Der er forskel på jura og faglighed

Efter en lille time i det efterhånden lune lokale er der pause. Men det bliver der ikke meget af, for dialogen mellem fysioterapeuterne og Gurli Petersen fortsætter. Mange af spørgsmålene tager udgangspunkt i konkrete situationer fra fysioterapeuternes hverdag, og især spørgsmål om, hvornår nok journalføring er nok, præger samtalerne.

”Der er i bekendtgørelsen juridiske krav til, hvad en journal skal indeholde. Men det er op til den enkelte fysioterapeut at afgøre, hvornår journalen er fagligt fyldestgørende. Det er vigtigt at understrege, at fysioterapeuten har selvstændigt behandlingsansvar, og det gælder også med hensyn til journalføring”, siger Gurli Petersen.

Som det er sket ved mange tidligere oplæg, ender det på Nykøbing Falster Sygehus i flere faglige diskussioner om, hvad der skal skrives og ikke i så høj grad om, at der skal skrives.

Gurli Petersen har både holdt oplæg for store forsamlinger på regionale møder og for mindre grupper på arbejdspladser. Diskussionerne har især været udbytterige dér, hvor lederen er til stede: ”Det tyder på, at der er interesse og vilje til at styrke kvaliteten af dokumentationen. Fysioterapeuterne føler det vedkommende, når jeg møder dem på deres arbejdsplads. Der kommer nogle rigtig gode drøftelser mellem medarbejderne og lederne, og jeg tror, at det er mere gensidigt forpligtende for fysioterapeuterne og deres leder, hvis begge parter er til stede ved oplægget. Efter oplægget er der så en oplagt mulighed for at fortsætte de diskussioner, der bliver taget hul på ved oplægget – især de faglige.”

Debat på arbejdspladserne

At diskussionen bliver taget er, mener Gurli Petersen, utroligt vigtigt og viser, at oplæggene kan føre til refleksion over daglig praksis: Hvordan dokumenterer vi vores fysioterapi? Er modellerne for journalføring gode nok? Er der sat tid nok af til journalføringen?

”Diskussionerne slutter ikke, når jeg går ud af døren, og det er for mig et udtryk for, at oplæggenes formål lykkes. Og det kan jeg kun være begejstret for”, understreger hun. Danske Fysioterapeuters kampagne skal oplyse og opfordre til dialog, men Gurli Petersen ser det også som en mulighed for at give medlemmerne en ekstra service og møde dem på deres arbejdspladser.

På Nykøbing Falster Sygehus er tiden næsten gået, og de sidste råd gives med på vejen. En af de sidste diskussioner er klassisk: Journalføring tager tid fra patienterne. Hertil svarer Gurli Petersen: ”Det at dokumentere er også at vise patienterne, at vi tager dem alvorligt. Vi glemmer ikke deres behandling, vi gemmer den. Dokumentation er en del af behandlingen.”