Artikel fra Fysioterapeuten

Tidligere numre

Ydelse eller nydelse?

DILEMMA // Hvor meget skal man som fysioterapeut imødekomme sine patienters ønsker?
Tegning: Gitte Skov

Wilma er fysioterapeut og arbejder på klinik. Hun er en dedikeret behandler, som gør meget ud af at sætte sig ind i sine patienters problemstillinger. En af hendes patienter har sclerose og er henvist fra lægen. Hun er gangbesværet og har problemer med at holde balancen.

Wilma har derfor lagt en specifik behandlingsplan med udgangspunkt i de kliniske retningslinjer, som indeholder balance- og konditionstræning. Patienten er informeret om, at hun kan risikere kortvarig symptomforværring, men at hun kan forvente en forbedring af sin gang efter 10-12 uger. Patienten har givet sit samtykke til planen, men ved femte behandling dukker hun op og siger, at hun ikke vil træne mere. Hun synes ikke, at træningen virker, hun har faktisk fået mere ondt i kroppen, efter hun er begyndt til fysioterapi. Hun er meget anspændt i nakken, og har hørt, at massage skulle være rigtig godt. Derfor vil hun gerne bruge resten af tiden til massage, for det kan hun mærke, at hun har brug for.

Hvad skal Wilma gøre? Skal hun smide behandlingsplanen ud til højre og give patienten den massage, hun beder om? Velvidende, at det ikke virker på den lange bane, men kun giver kort lindring? Eller skal hun stå fast og nægte at massere, med henvisning til, at hun er forpligtet til at gøre det, som er til patientens bedste? Hvor meget skal man imødekomme sine patienters ønsker?

Hvad ville du gøre?

 

 

 

Del eller udskriv artiklen
12 kommentarer til artiklen
×Skriv en kommentar
  • Marlene Jul Houmann

    Fysioterapi er ikke et spørgsmål om ydelse eller nydelse. Fysioterapi er et spørgsmål om, at terapeuten stiller sine faglige kompetencer til rådighed for at hjælpe et andet menneske med at opnå et givent mål. Målet med interventionen kan dog kun opnås, hvis terapeuten evner en af de vigtigste faglige kompetencer: mødet med patienten.

    I mødet med patienten er det fundamentalt, at man prøver at forstå personen og dennes oplevelser. Når patienten i casen informeres om behandlingsplanen og mulige symptomforværringer, skal hun forholde sig til en fremtidig situation, som hun på daværende tidspunkt kun kan tænke sig til - reelt ved hun dog først, hvad forløbet konkret indebærer for hende, i det øjeblik forløbet er i gang, og hun mærker/oplever de konsekvenser, som behandlingerne har for hende. Hvis hun på et senere tidspunkt ikke længere kan stå inde for sit informerede samtykke, har hun pligt til at sige fra, hvilket hun reelt gør, når hun med sit massageønske beder om at få ændret behandlingsplanen. Terapeuten har til gengæld pligt til at respektere den grænse, som patienten markerer. Som terapeut skal man altid kunne afvige fra en plan og tilpasse sit arbejde til den aktuelle situation, hvilket i denne case ville indebære, at man taler med patienten om, hvad der ligger til grund for hendes ønske om massage. Hvis man ikke møder patienten i hendes oplevelser og prøver at forstå de bagvedliggende årsager, kan man heller ikke hjælpe hende videre i forløbet. Måske skal hun have massage for at komme videre i forløbet. Måske skal hun ikke. Måske skal de kliniske retningslinjer følges. Måske skal de ikke. Spørgsmålet om massage eller ej er dog ikke betydningsfuld i denne situation. Det betydningsfulde og altafgørende er, at terapeuten respekterer de grænser, som patienten tydeligt markerer, samt at patienten oplever, at hun bliver mødt, hørt og forstået af terapeuten. Hvis terapeuten ikke evner dette, kan der ikke findes en fælles vej videre frem.

    Som terapeut har man pligt til at bruge sin faglige viden (inklusiv de kliniske retningslinjer) til at sammensætte det bedst mulige behandlingsindhold, men metodevalget må aldrig blive så rigidt, at det er patienten, der skal tilpasse sig de kliniske retningslinjer, den aftalte plan eller terapeutens opfattelse af, hvad der er rigtigt og forkert. Mennesker kan som bekendt opleve den samme situation vidt forskelligt, og derfor skal terapeuten altid arbejde med udgangspunkt i patientens oplevelser samtidig med, at terapeuten bruger sin kliniske ræsonnering til at finde det bedst mulige metodevalg i den pågældende situation. Vi skal tilpasse faget til virkeligheden – ikke omvendt. Som terapeut skal man derfor kunne justere sin kurs, så den tilpasses det enkelte menneske i den aktuelle situation, for ellers kan man hverken møde patienten i dennes nærmeste udviklingszone eller skabe et behandlingsindhold, der er håndterbart, begribeligt og meningsfuldt for patienten, og så lykkes man ikke med sine anstrengelser.

    Kære Danske Fysioterapeuter: Det er en interessant case, I har lavet, men at reducere problematikken til et spørgsmål om ydelse versus nydelse er en fejltolkning og grov underkendelse af både patientens og terapeutens udfordring i situationen. Jeg har haft mange patienter, der i udgangspunktet helst ville ligge på briks og have massage. Jeg har også fået dem væk fra briksen og den passive behandling. Dét har jeg dog kun evnet, fordi jeg ikke reducerede situationen til et forsimplet spørgsmål om ydelse versus nydelse, men derimod gik ind i situationen med al dens kompleksitet, mødte patienten i dennes oplevelser og satte min faglighed i spil i den virkelighed, som den skulle forandre.
  • hans henrik kleinert

    jeg kan egentlig ikke se at der er et dilemma. Eller rettere: Dilemmaet er opstår fordi det ikke er integreret i fysioterapeutisk praksis, at samarbejdet med patienten på patientens præmisser er i fokus.
    Set fra min stol skal en sådan ytring fra en patient forstås som en tillidserklæring - med forbehold. FOr patienten har jo fået det værre og afprøver om det er noget vi kan tale om.
    Så det er kernen i det: Kommunikation. Direkte kommunikation - hvor en spade er en spade. Og indirekte kommunikation, hvor pt's usikkerhed og tvivl manifesteres som i dette tilfælde et ønske.
    TIlliden kan uddybes ved at komme patienten i møde, - ikke nødvendigvis ved at give massage, hvis det er fysioterapeuten imod, men ved at tale om det, som ligger i behandler/patient-relationen.
    i øvrigt er berøring så en unik form for kommunikation. Og virkningen af den går ud over hvad vi forstår for nuværende, - men det betyder ikke, at det ikke har en værdi!

  • denis Nyboe

    Kliniske retningslinier er ikke lov, det er anbefalinger. Hvis man vurderer individuelt kan man beslutte om de kliniske retningslinier i dette tilfælde er hensigtsmæssige eller ej.
    Den der betaler er den der bestemmer er kun delvist korrekt, for vi har pligt til at gøre det bedste vi kan for patienten ud fra vores objektive og subjektive undersøgelse og opfattelse., ellers lever vi ikke op til god faglig standard. Og hvis en passiv behandling er indikeret så så skal den gives, hvis det er det som vurderes som god faglig standard til denne patient.
  • Peter Hansen

    Kære alle Danmarks fysioterapeuter.

    Må en patient. med 43 års erfaring, som modtager af individuel vederlagsfri lægehenvist optræning, have ordet? Tak.

    Nu er den vederlagsfri behandling ikke GIRO 413, hvor patienten selv kan vælge, hvad denne nu engang har lyst til. I dette eksempel en sclerosepatient, som har en individuel henvisning til vederlagsfri fysioterapi.

    Denne sclerosepatient har spændinger i nakken og ønske lidt massage, som fysioterapeuten, autoriseret sundhedsperson, skal udfører. Patienten ønsker ikke deltagelse i den professionelle handlingsplan, som er indskrevet i patienten journal, formoder jeg.

    Fysioterapeuten tilkendegiver, at massage ikke vil hjælpe den scleroseramte patient, hverken på kort eller lang sigt, hvor problemstillingen er langt alvorligere end bare lidt wellness.

    GudHjælpeMig om ikke I professionelle fysioterapeuter er i tvivl om, hvad I skal gøre ved sclerosepatienten ønsker. Det er rystende, at I professionelle kan være det mindste i tvivl.

    Det minder mig om min anden lumbale operation, L2, med store udfald, blære, anus, blære-lukkemuskel, ride-bukseområdet, 100% dropfod, neurogene smerter, hoftestrækker, balle, lyske, med synlige spasmer i knæ og lyske. Hvor jeg fulgte neurokirurgisk afdelings træningsprogram. Indlagt 2 gange ekstra i forsøget på optræning af de mange skader, efter en såkaldt risikofri rutineoperation.

    Ankestyrelsen mener, at lumbale operationer er blevet risikofrie, så man kan tillade sig at tvinge patienter til lumbale operationer for diskusprolaps ellers kan sagsbehandleren stoppe patientens sygedagpenge indtil denne bliver mør og lader sig opererer ref Principafgørelse 108-13 "Gældende"

    https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=160588

    Men hele den problematik er alle fysioterapeuter vel inde i?

    Den første dag jeg mødte op i fysioterapien på hospitalet, blev jeg mødt af hele 2 søde og venlige fysioterapeuter, som spurgte mig om, hvad jeg havde lyst til? Om jeg havde lyst til en lille cykeltur på en motionscykel?

    Således blev det, min dropfod blev spændt fast til pedalen med læderremme og så cyklede jeg i 15 minutter. Velvidende, at dette var det absolutte smertefremmende tidsspilde, men da jeg er en erfaren patient, med følger efter arbejdsskade og en afskedigelse over hovedet kendte jeg "spillets regler" ....ingen negative bemærkninger i min journal.

    Sundhedspersoner har enorm magt gennem deres dokumentationer i patienternes journal

    Men hændelsen beviste for mig, at de professionelle autoriserede fysioterapeuter ikke havde gjort sig så meget som een eneste tanke om, hvad handleplanen gik ud på. Derfor cyklede jeg derudaf med godt humør og smerter i klasse 9. "Er du dus med himlens fugle"

    Kan læseren huske en ung kendt fodboldsspiller, som blev ramt af et lyn og hvor en TV-station fulgte hans forløb, som nær havde kostet ham livet.

    Udsendelsen viste bla. hans kørsel, i sin kørestol, fra sengeafsnittet og til fysioterapien på hospitalet. I døren blev han mødt af sin kvindelige fysioterapeut, som med overdreven positiv stemme bød ham velkommen og spurgte:

    CITAT "Hvad har du lyst til i dag?" CITAT slut.... hvad med en tur i barren? Det ene ben var amputeret.

    Endnu et bevis for mig, at der inden patienten møder op til behandling, ikke er foretaget een eneste tanke om, præcis hvad den professionelle fysioterapeut vil, ønsker med patientens optræning. Hvilke muskler skal der arbejdes med. Hvad er målet? Hvordan når vi målet? etc

    Bare: "Hvad har du lyst til i dag?"

    Lad os vende tilbage til Wilma , dedikeret, som hun er.

    Har Wilma et dilemma?

    Hvis JA, hvordan skal hun så komme ud af dette dilemma, med en sclerosepatient der ønsker lidt wellness da hun HELDIGVIS har fået naturlige flere smerter efter de første behandlinger/øvelser og ikke ønsker at følge handlingsplanen.

    Hvis alle fysioterapeuter også mener, at Wilma har et dilemma så mener jeg, at I har et forklaringsproblem, af de større.

    Individuel vederlagsfri lægehenvist sclerosepatient, een ud af de 15 % som skal være tilbage, som samfundet tillader, at der bevilges individuel vederlagsfri fysioterapi tror at det er GIRO 413, hvor man ønsker sig lige netop "den melodi" som man nu har lyst til.

    Nu spørger jeg een gang til:

    Har Wilma, dedikeret fysioterapeut, autoriseret sundhedsperson, et dilemma? S.U.

    Med venlig og triste hilsner

    Peter Hansen
  • Jens Gramstrup Olesen

    Den der betaler festen - bestemmer også musikken er vist nok et ordsprog.
    Hvordan forholder vi os til dilemmaet i et sådant perspektiv?
  • Janne Kock

    Et velkendt dilemma:-)
    Artiklen lægger dog op til at vurdere, om massage bør inkluderes i et genoptræningsforløb af en sclerose patient. Og ud fra den ene betragtning, så er træning (den individuelt tilrettede) selvfølgelig bedst. Men hvis patienten føler sig anspændt i nakken seqv. sclerose og træning, så behandles de spændinger vel fint med massage? Under massagen kan man have en trænings-motiverende samtale.
  • Jose Cerdan

    Det er en god dilemma at diskutere.
    I min egen praksis plejer jeg starte en dialog om empowerment og hvorfor er det vigtigt at patienten bliver oprustet med de vigtigste værktøjer (i form af træningsøvelser) for at forebygge patientens lidelser. Man kan altid sige at "passiv symptombehandling virker kortvarig, men i morgen har du det i gen på samme måde som i dag. Derfor er det vigtigt at du lær dig proaktiv agera før symptomerne dukker op igen. Har er træning og god kropsholdning dine vigtigste redskaber. Du bestemmer selv". (De fleste vælger træning).
    Hvis i vil vide mere om mig søg mig via LinkedIn som José Cerdán PhD student hos Århus Universitets Hospitalet der jeg er i gang med telegenoptræningsprojektet Virtual Autonomose Physiotherapist Agent (VAPA) en vigtigt redskab for empowerment af patienten med sin egen træning der hjemme.
  • Mia

    Som studerende på Kandidat i Fysioterapi bliver det mig mere og mere bevidst, at evidens er et alt for stort begreb at nævne i denne sammenhæng. Jeg er enig i, at vi skal behandle ud fra evidensen, men indtil nu er den enormt mangelfuld. Vi ved langt fra alt. Hverken om træningsintervention eller den manuelle intervention. Derudover bliver vi nød til at tilpasse evidensen til den enkelte patient. Patienterne kan sjældent direkte samlignes med deltagerne i studiet, omgivelserne er forskellige osv.
    Til sidst bliver vi nød til at se på den enkeltes motivation (som Jens nævner), baggrund og aktuelle stituation for de forskellige interventioner. Brugerinddragelse! Patienten skal med på råd. Det er i sidste ende deres liv. Vi er en service de kan vælge til eller fra.
    Vores ansvar er her at blive dygtig til begge interventioner, så vi er i stand til at tilrette vores behandling ud fra den enkeltes smerteniveau, livssituation og erfaring/ mangel på succes med træning. Hvorfor skulle vi ikke træne vores tommelfingre for at kunne holde til vores arbejde, ligesom vi anbefaler patienter med gentagende ensidig arbejde at gøre det samme.
  • Denis Nyboe

    Hvad er grunden til at personen vægrer sig i forhold til træning? Er niveauet for højt? Har fysioterapeuten ikke formået at finde patientens funktionelle niveau? Er der evidens imod massage? Eller har man bare ikke undersøgt hvad påvirkning af menneskets største sanseorgan gør? Ligeledes påvirkes muskler og sener under huden. Selvfølgelig kan massage og anden manuel behandling være relevant på linje med træning.
    Når det er sagt så er træningen jo en vigtig del af behandlingen, så der må jo gøres et kompromis imellem de forskellige behandlingsformer så personen kan fastholdes i vigtigheden af at fastholde normalt bevægemønster på så højt niveau som muligt.
    Vi er så træningsfikserede og i manges øjne er al træning god. Men hvornår er træning træning og hvornår er træning behandling? Er maskintræning i lige baner med maksimal støtte, med vægten lagt på enkelte muskelgrupper relevant behandling? Eller skal vi bygge mere på funktionelle baner som F.eks i P.N.F. Hvad med de mennesker som ikke selvstændigt kan træne.
  • jens olesen

    Nå - ja også glemte jeg at sige at behandlingen af gruppe 5, 4 og 3 går ud på langsomt at flytte dem fra at være latent motiverede imod at blive manifest motiverede, uden at have fordomme om, hvem der burde hvad - men blot møde og respektere dem, der hvor de er.
    Hilsen på vegne af den svenske psykolog Per Revstedt
    forfatter til bogen Motivationsarbejde.
Se flere
Indsend kommentar