Andre kan lære af fysioterapeuters fejl
Læs andre artikler i tema om patientsikkerhed
En patient mister balancen og falder bagover og får brud på håndleddet. En anden falder ned fra en briks, slår albuen og får plaster på. En tredje falder ned fra en urolig hest under ridefysioterapi og brækker to ribben.
De tre episoder er beskrevet i hæftet ”Læringsartikler fra Fysioterapi,” som er udgivet af Region Nordjyllands UTH-team for praksisområdet. Hæftet indeholder beskrivelser af 16 utilsigtede hændelser (UTH) af forskellig karakter, som alle har udspring i nordjyske fysioterapeutpraksisser. Efter hver beskrivelse følger den vigtigste information i hæftet: Hvad man kan lære af hændelserne.
”Hæftet viser fysioterapeuterne frem som et godt eksempel på, at det er en god idé at rapportere UTH, fordi andre kan lære af fejlene,” forklarer Marianne Kongsgaard, der er koordinator af arbejdet med patientsikkerhed for specialyderne og praksiskonsulent for fysioterapeuterne i Region Nordjylland.
Det handler om læring
I 2011 blev det lovpligtigt for praksisområdet at rapportere UTH. Selv om fysioterapeuterne også var omfattet af lovgivningen, var interessen for at rapportere til at overse. I 2014 krævede regionspolitikerne i Nordjylland imidlertid, at alle dele af praksisområdet skulle prioritere UTH-rapporteringen højere. Fodterapeuter, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer skulle også med på vognen. Nu begyndte der at ske noget – i hvert fald blandt fysioterapeuterne.
”Gruppen af fysioterapeuter begyndte gradvist at rapportere i større omfang, fordi de forstod, at det handler om læring,” siger Marianne Kongsgaard, der i 2016 kunne notere 25 indrapporteringer af UTH blandt fysioterapeuterne.
Til at begynde med var mange fysioterapeuter bekymrede for, om det kunne få konsekvenser for dem at ”gå til bekendelse” med deres fejl.
”Sådan er det ikke længere. I dag ved de godt, at der ikke kommer nogen efter dem, selv om de rapporterer,” siger Marianne Kongsgaard.
Garanti for anonymitet
Når fysioterapeuter i Region Nordjylland rapporterer en UTH, er det i første omgang en risikomanager, der kigger den igennem. Hvis sagen handler om specialyderområdet, sender hun den videre til Marianne Kongsgaard.
”Jeg udformer beskrivelsen og sørger for, at afsnittet om læring bliver formuleret. Hvis rapporten fra fysioterapeuten er uklar, har jeg mulighed for at tage kontakt til den fysioterapeut, som har indsendt den, men det er vist kun sket i et enkelt tilfælde,” forklarer Marianne Kongsgaard.
Når hun er færdig med at behandle sagen, sender regionen den videre til Styrelsen for Patientsikkerhed, der sørger for at registrere UTH’erne på nationalt plan. UTH’erne fra alle landets regioner bliver lagt ud på Sundhed.dk, så andre fysioterapeuter kan gå ind og læse dem og forhåbentlig tage ved lære.
Alle sagerne er fuldstændig anonymiserede, så der er ingen risiko for, at kolleger eller andre kan pege fingre af den enkelte.
”Der er fokus på hændelsen, og den vil kunne forekomme alle steder, så jeg vil godt udstede en garanti for, at det er umuligt at forbinde hændelsen med en bestemt fysioterapiklinik,” siger Marianne Kongsgaard.
Oplysningerne bliver heller ikke anvendt på tværs af systemer, som nogle specialydere ellers udtrykker bekymring for.
”Mange spørger, om indrapporteringen af en UTH kan føre til, at myndighederne sætter en klagesag i gang, men her må jeg kraftigt understrege, at det foregår i to adskilte systemer. Styrelsen for Patientsikkerhed har forsikret os om, at der er totalt vandtætte skotter mellem de to systemer,” siger Marianne Kongsgaard og fremhæver de praktiserende læger som et godt eksempel på, at systemet er ufarligt. De rapporterer langt flere UTH’er end nogen anden specialydergruppe og har forstået, at indberetning af en UTH i sig selv ikke kan føre til en disciplinærsag.
Store rapporterer mere end små
I Region Nordjylland er der en tendens til, at især de større klinikker indrapporterer mere end de små.
”Vi har fysioterapeuter, der rapporterer med jævne mellemrum, mens der måske ikke er helt samme frekvens på de små steder. Min anbefaling er, at man får opbygget en kultur i de enkelte praksisser, hvor man sørger for at fortælle hinanden, når der opstår en UTH, og sammen finder ud af, hvilken læring man kan uddrage af hændelsen,” siger Marianne Kongsgaard, der anbefaler alle praktiserende fysioterapeuter at læse pjecen ”Er din klinik patientsikker?” der kan hentes på Sundhed.dk.
Hun håber, at det apparatur, som fysioterapeuterne anvender, med tiden også vil få fysioterapeuternes opmærksomhed i forbindelse med rapporteringer af UTH. Hvis det viser sig, at der opstår mange fejl i behandlingen som følge af konstruktionen, kan UTH’erne føre til, at fabrikanten kontaktes med henblik på at ændre apparaturet.
UTH’erne er et godt læringsinstrument for fysioterapeuterne, men samtidig sender indsatsen også et vigtigt signal til patienterne.
”Når fysioterapeuterne indrapporterer en UTH, viser de patienterne, at patientsikkerheden bliver taget alvorligt,” siger Marianne Kongsgaard.
Det indrapporterer fysioterapeuterne
En stor del af de indrapporterede UTHér handler om fald.
Der kan ske fald, hvis en patient har kondisko på, når den pågældende som øvelse skal glide hen over gulvet på gulvklude. Kommer skoen uden for kluden, mister patienten balancen.
Fysioterapeuten skal også tænke over, hvordan circle-træningen placeres i træningslokalet. Erfaringen viser, at det kan være en skidt idé at placere en balanceøvelse, hvor patienten sidder på en træningsbold, tæt på en radiator, fordi patienterne risikerer at falde bagover og slå hovedet på radiatoren.
