Jeg lærte noget af at rapportere
Læs andre artikler i tema om patientsikkerhed
De liggende øvelser med parkinsonholdet er ved at være slut, og Caroline Linder har sørget for, at der står en stol ved væggen, som en af holddeltagerne har bedt om, så han kan støtte sig til den, når han skal på benene igen.
”Jeg går over til ham og holder stolen, og han bruger den rigtige firetrins teknik til at komme op og sidde på stolen. Jeg spørger ham så, om han er klar til at komme helt op at stå. Det er han, og da han står op, får jeg øjenkontakt og snakker lidt med ham og spørger, om jeg kan gå nu,” fortæller Caroline Linder.
Parkinsonpatienten bekræfter, at han er OK, og derefter vender Caroline Linder sig om og går to skridt. Så falder han bag hende.
”Jeg overså, at Parkinsonpatienter kan have igangsætningsproblemer, så jeg skulle selvfølgelig være blevet for at tage de første skridt sammen med ham,” siger Caroline Linder.
Det var en travl dag på klinikken BeneFIT i Frederikshavn, der beskæftiger otte fysioterapeuter, og Caroline Linder var alene om at styre et hold med 10-12 parkinsonpatienter.
”Normalt har jeg ikke Parkinsonhold, men jeg kender patienterne og var helt bevidst om, hvilke forholdsregler jeg skulle træffe. Når jeg er alene med holdet, benytter jeg for eksempel circletræning, så jeg godt kan træde lidt væk en gang imellem fra de mere risikofrie øvelser, mens jeg skal være tættere på for eksempel balanceøvelserne,” forklarer Caroline Linder.
Slap med en øm albue
Da hun hørte patienten falde bag sig, skyndte hun sig hen til ham og sad hos ham på gulvet, indtil han var klar til at komme op på stolen igen. Han havde slået albuen lidt, men der var ingen hudafskrabning at se.
”Han blev faktisk lidt genert over, at alles opmærksomhed pludselig var rettet mod ham,” forklarer Caroline Linder.
Da han havde siddet lidt, fulgte en af de andre holddeltagere ham ud i omklædningsrummet, og han var frisk nok til selv at komme hjem.
”Jeg ringede til ham om eftermiddagen, og der havde han det fint,” siger Caroline Linder, der med det samme var klar over, at det var en utilsigtet hændelse (UTH), som skulle rapporteres.
”Styrelsen for Patientsikkerhed ligger som et link på min computers skrivebord, og på klinikken har vi en aftale om, at den slags bare skal rapporteres. Desuden skal klinikchefen orienteres om det,” forklarer hun.
Hun har to gange tidligere rapporteret UTH og føler det ikke som skamfuldt at skulle erkende, at der sker fejl, selv om pulsen kortvarigt kommer op, når det sker, og hun selvfølgelig helst vil være foruden.
Da Parkinsonpatienten næste gang mødte op til træning, spurgte hun, om han havde været generet af faldet og eventuelt været i kontakt med sin egen læge. Han benægtede og fortalte, at det ikke er nyt for ham at falde. Det gør han jævnligt derhjemme.
Hændelsen fik konsekvenser
Selv om hændelsen lå i den meget milde ende af skalaen, så medførte den forandringer i den måde træningen på Parkinsonholdene tilrettelægges.
”I dag er vi altid mindst to om Parkinsonholdene - for eksempel en fysioterapeut og en studerende. Er der flere end ti deltagere på holdet, deler vi dem op og laver konditionsøvelser i ét lokale og styrketræning i et andet, og så bytter vi halvvejs,” forklarer Caroline Linder.
Hun er er klinisk vejleder i klinikken og drager ofte UTH-lærdommen ind i undervisningen.
”Man kan lære rigtig meget af UTH, og jeg lærer også selv en del ved at rapportere. Processen betyder, at man tænker mere over situationen og reflekterer dybere, end hvis man blot lagde episoden til side og glemte den dagen efter,” siger Caroline Linder.
En utilsigtet hændelse
Når en fysioterapeut oplever en utilsigtet hændelse, skal hun gå ind på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, stps.dk. Fysioterapeuten skal klikke på feltet ‘Rapportér en utilsigtet hændelse.‘ Hun vil derefter blive guidet gennem systemet. UTH'er blandt fysioterapeuter skal rapporteres under faggruppen ‘terapeuter og kiropraktorer’ i rapporteringsformularen.
Sagsbehandlingen af de enkelte hændelser foregår lokalt. Hvis hændelsen er sket på et sygehus, vil personale i regionen vurdere, om der kan drages læring af hændelsen lokalt. Måske vender sagsbehandlerne tilbage til den involverede fysioterapeut for at få afklaret detaljer eller for at høre, om hændelsen har ført til ændringer i rutinerne.
Senest 90 dage efter rapporteringen skal de indsamlede data anonymiseres og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed. På baggrund af de anonyme data laves udtræk, der viser, om der er en generel tendens til bestemte hændelser hos fysioterapeuter. Den indsamlede viden bruges i forbindelse med lærings- og forbedringstiltag. (foredrag og oplæg til fysioterapeuter)
