Karrieren slutter ikke, selvom man indrapporterer en UTH

Fysioterapeuter behøver ikke frygte, at deres karriere er slut, hvis de rapporterer en utilsigtet hændelse.

Formålet med registreringen er udelukkende at skabe læring ud fra de fejl, der sker hver dag i sundhedsvæsnet, så de kan forebygges i fremtiden. Sådan lyder det overordnede budskab fra kontorchef i Styrelsen for Patientsikkerhed Lena Graversen, som her besvarer fysioterapeuters mest påtrængende spørgsmål om utilsigtede hændelser.

Hvor mange UTH’er stammer fra fysioterapeuter?

Vi målte antallet i de første otte måneder af 2016, og her var der kun 157 hændelser blandt fysioterapeuter. Tallet skal ses i forhold til, at sundhedsvæsnet rapporterer cirka 180.000 hændelser i alt om året.

Er der mange UTH’er blandt fysioterapeuter?

Nej, og det er mit indtryk, at det ikke er særlig risikabelt at gå til fysioterapi. Hvis vi observerer en bekymrende udvikling i en bestemt type UTH – for eksempel fejl i medicinering – gør vi noget ved det pågældende område for at begrænse fejlene. Indtil videre har vi ikke fundet anledning til specifikke læringstiltag for fysioterapeuterne.

Hvilke utilsigtede hændelser (UTH) er de hyppigste i fysioterapeut-faget?

De to mest rapporterede fejl hos fysioterapeuter er, at patienter falder i forbindelse med træningen, og at der sker fejl i patienternes genoptræningsplaner – for eksempel at de bliver sendt til den forkerte samarbejdspartner.

Hvad får fysioterapeuter ud af, at UTH'er registreres?

Måske tænker nogle fysioterapeuter, at patienter, der falder, ikke er en hændelse, der sker hos dem. Men ved at se en liste over de mest almindeligt forekommende hændelser, vil det skærpe deres opmærksomhed på, at det utænkelige alligevel kan forekomme, og at de derfor kan lære af andres fejl og tage deres forholdsregler.

Risikerer en fysioterapeut at blive afsløret offentligt, hvis man rapporterer en UTH?

Nej, der er en skrap lovgivning på området, og vi gør en stor indsats for, at hændelserne ikke kan knyttes til steder eller personer.

Bliver de enkelte hændelser offentliggjort på jeres hjemmeside?

Nej, det gør de ikke. I Styrelsen for Patientsikkerheds årsberetning kan man se en opgørelse over alle årets UTH’er, fordelt på typer af hændelser og typer af behandlingssteder. Desuden kan de enkelte regioner selv afgøre, om de vil offentliggøre UTH’erne i anonymiseret form på Sundhed.dk.

Er der en bagatelgrænse?

Nej. Man har pligt til at rapportere en UTH, men omfanget kan diskuteres. Vi plejer at sige, at man skal rapportere det, der giver mening, så andre kan lære af hændelsen.

Definitionen på en UTH er, at den skal forekomme ved sundhedsfaglig virksomhed. Det kan dreje sig om alle typer fejl og hændelser, som ikke skyldes patientens sygdom. Hændelsen skal være skadevoldende eller kunne være skadevoldende. Men selvfølgelig kan der være gråzoner.

Lad os sige, at vi modtager en henvendelse fra en fysioterapeut, der har oplevet en patient falde af hesten i forbindelse med ridefysioterapi. Det kan diskuteres, om det er en UTH eller ej, men som udgangspunkt skal man hellere rapportere én gang for meget end for lidt.

Kan en rapportering få konsekvenser for ens virke som fysioterapeut?

Nej, grundlaget for lovgivningen på området er, at man skal beskytte den person, der rapporterer. Princippet er, at man skal få lyst til at fortælle om fejlene, og det gør man ikke, hvis man får en straf. Uanset hvor alvorlig hændelsen er, skal man ikke frygte at blive opsøgt af politiet eller havne på forsiden af Ekstra Bladet. Vores system handler kun om læring. Hvis en hændelse har så alvorlig karakter, at der skal klages over behandlingen, eller der kan være tale om at kræve erstatning, er det helt andre systemer, der tager sig af opgaven.

Er fysioterapeuter blevet bedre eller ringere til at forebygge UTH?

Man kan ikke bruge antallet af rapporteringer til at måle, om fysioterapeuter er blevet bedre eller ringere. En stigning i antallet af rapporterede UTH’er kan være udtryk for, at fysioterapeuterne er blevet mere opmærksomme på at rapportere, end de var tidligere. Omvendt kan et fald i antallet af rapporteringerne enten skyldes, at fysioterapeuterne har fået mere travlt og ikke har tid til at rapportere, eller det kan skyldes, at problemet er forsvundet.