Viden om hjernens plasticitet stiller nye krav til genoptræningen

Når patienter skal genoptræne den paretiske arm efter en apopleksi, skal træningen tage udgangspunkt i opgaver, der er relevante for patientens hverdag og gentages mange gange. Opgaven skal være specifik, have et klart mål og skal ofte deles op i delelementer.

Det fremgår af den nye statusartikel om rehabilitering af armfunktion efter apopleksi publiceret i dette fagblad.

På Rigshospitalet Glostrup har ledelsen sammen med terapeuterne i neuroteamet siden 2000 arbejdet systematisk med at kvalitetssikre behandlingen af patienter med apopleksi, hvor man blandt andet har haft kontakt til førende forskere i feltet fra Australien og løbende tilpasset behandlingen til den nyeste viden.

Betydningen af at træne med høj intensitet, og så meget som muligt for at stimulere hjernens neuroplastiske egenskaber, har udfordret organiseringen og de tilbud, man giver patienterne.

For hvordan får man patienterne til at træne en større del af dagen med de samme personaleressourcer? Løsningen har været at indføre semisuperviserede hold og en ny model for selvtræning, så patienterne både får terapeutisk behandling og individuel træning – og træner på egen hånd.

Systematisk implementering af ny viden

”Vi har en ledelse, der er proaktiv og villig til at se på egen praksis – og de inddrager meget gerne international viden.

Vi har derfor et tæt samarbejde med australske forskere, som længe har været langt fremme med at implementere en ny tilgang i behandlingen med udgangspunkt i neuroplasticitet.

Vi har besøgt dem i Australien og set, hvordan de rehabiliterer deres patienter, og de har været hos os flere gange, senest i efteråret 2019, hvor de samtidig holdt kursus for fysioterapeuter fra hele landet. Og de bemærkede, at fysioterapien i høj grad har rykket sig,” siger Nora Holmestad-Bechmann.

Hun er afdelingsfysioterapeut og står sammen med udviklingsfysioterapeut Ivana Bardino Novosel i spidsen for en løbende kvalitetssikring og -udvikling af den fysioterapeutiske behandling af Rigshospitalet Glostrups neuroteam. De har i hele deres karriere som fysioterapeuter arbejdet med patienter med neurologiske lidelser, specielt patienter med apopleksi. Det gælder for de fleste af terapeuterne i teamet, som ifølge Nora Holmestad-Bechmann er blevet nørder inden for området.

At følge med i den nye forskning og indføre nye arbejdsgange og teknologier kræver, udover at ledelsen prioriterer den faglige udvikling højt, at det understøttes af hele det tværfaglige team af læger, neurologer, plejepersonale mv. Og det gør sig i høj grad gældende i neurologisk afdeling, hvor der er ansat mange faglige fyrtårne, der har været med til at understøtte nye tilgange til behandlingen, fortæller Nora Holmestad-Bechmann.

Som udviklingsterapeut er det Ivana Bardino Novosels opgave at implementere ny viden.

”Kulturen hos os er, at vi ser forandring som noget positivt, og alle i neuroteamet ønsker forandring. Vi er meget bevidste om, at vi aldrig er i mål, men hele tiden på vej,” siger Ivana Bardino Novosel.

Men neurologisk fysioterapi er også et håndværk, der udvikles, når man arbejder med patienterne, og det kræver, at Ivana Bardino Novosel holder det ved lige.

Det er neurotemaet, der har ansvaret for udviklingen af håndværket med Ivana Bardino Novosel på sidelinjen. Derfor sidder hun ikke udelukkende ved et skrivebord og bag en computer, men bruger halvdelen af arbejdstiden på afdelingen sammen med de andre terapeuter og patienterne.

Mere træning med samme ressourcer

I de senere år har det især været den nye viden om hjernens plasticitet, og hvad der skal til for at genlære tabte funktioner, der har været i fokus hos terapeuterne.

I hele den tværfaglige gruppe er der kommet en generel bevidsthed om, at patienterne skal være så aktive som muligt, og at de kommer i gang med genoptræningen med det samme. Patienterne bliver vurderet af en ergoterapeut og fysioterapeut inden for de første 24 timer efter en apopleksi, og genoptræningen starter typisk dagen efter.

Neuroteamet har udviklet flere forskellige genoptræningstilbud, så patienterne kan nå de høje træningsdoser. Ud over den individuelle behandling 3-5 gange om ugen hos terapeuterne, bliver de fleste patienter opfordret til at deltage i arm- og benhold henholdsvis to og tre gange om ugen. Holdene er semisuperviserede, og alle patienter har hver deres individuelt designede trænings set-up.

Der er mellem fire og seks patienter på armholdet og ni på benholdet. Mange træner på begge hold. Armholdet ledes af en ergoterapeut og en fysioterapeut. Træningen er semisuperviseret, hvilket betyder, at patienterne sættes i gang og superviseres i nogen tid, hvorefter de træner videre på egen hånd, mens terapeuterne hjælper en af de andre patienter.

Cirka en fjerdedel af de indlagte patienter med lammelser i overekstremiteten kan deltage på disse hold, der stiller høje krav til patientens kognitive ressourcer. Ud over arm- og benhold kan man også deltage på køkkenhold.

For at komme op på så høj træningsdosis som muligt, opfordres patienterne til også at træne på sengestuen i løbet af dagen. Selvtræningen er et vigtigt supplement til den øvrige træning og kan sættes i værk, lige så snart patienterne indlægges.

”Vi har sengeafsnit, hvor der ikke er meget plads til avancerede træningsredskaber, og vi har heller ikke økonomi til at indkøbe dem. Men det er heller ikke nødvendigt. Vi går rundt med tape, plastikkrus, vatpinde, sugerør og sukkerknalder og laver individuelt tilpassede trænings-set-up på stuerne og instruerer patienten og eventuelt pårørende i øvelserne. Patienterne får desuden udleveret en kliktæller, så de kan registrere antal gentagelser. En selvtræningspatrulje med to fysioterapeuter og en assistent kommer forbi to gange om ugen. De får talt med de pårørende og ser, hvordan patienten udfører sin opgave,” fortæller Nora Holmestad-Bechmann.

Selvtræningspatruljen er resultatet af et udviklings og implementeringsprojekt. Den første pilotperiode på fem måneder viste, at det var muligt og sikkert for patienterne at træne selvstændigt og uden supervision. Og de fleste opnåede højere antal repetitioner, der tydede på en forbedring

Hands off

”Vi ved, at hjernen lærer af det, man selv gør og ikke, hvad andre får en til at gøre. Patienterne skal være aktive selv. Det er gennemgående for vores praksis, at vi ikke har hænder på patienterne. Det handler derfor om at designe omgivelserne, så patienterne kan løse bevægeopgaverne på egen hånd og uden kompenserede strategier.

Har patienten f.eks. svært ved at holde albuen ind til kroppen, kan man bede ham om at holde et plastikkrus mellem krop og albue, mens opgaven løses. Vi guider uden berøring, men sørger til gengæld for, at patienten får et visuelt eller auditivt cue,” siger Ivana Bardino Novosel.

Når der skal trænes meget og på egen hånd, er det vigtigt, at patienterne er top-motiverede og kan fastholde motivationen. Tydelige og meningsfulde mål og oplevelsen af at træningen gør en forskel, har stor betydning for motivationen. Patienterne vil ofte gerne kunne det, de kunne før, og her skal fysioterapeuten hjælpe med at dele opgaven op i små bidder.

”Vil patienten for eksempel kunne strikke igen, skal hun måske først lære at bevæge håndleddet. Patienten skal forstå og acceptere, at der er mindre delmål, der skal klares, inden hun kan komme til at strikke igen,” siger Nora Holmestad-Bechmann.

For at fastholde motivationen skal opgaven have en klar start- og slutposition. Skal patienten flytte et glas, markeres to punkter på bordet, hvor glasset skal stilles. Alle forbedringer måles i form af antal gentagelser på en given tid. Også på armholdet har patienterne en kliktæller, de trykker på, hver gang de har gentaget en øvelse. I gennemsnit tilstræbes mindst 1000 repetitioner for hver opgave.

”Patienterne er ofte nødt til at arbejde med et lillebitte mål: i dag kan jeg flytte min tommelfinger op på denne kop 20 gange på et minut, i morgen skal jeg kunne gentage det 40 gange. Vi skal sørge for, at de oplever fremskridt hver dag – og det SKAL de. Hvis det ikke sker, er der noget galt med den opgave, vi har stillet,” understreger Ivana Bardino Novosel.

Nye tilgange i brug eller på vej

En række nye teknologier anvendes allerede af neuroteamet, mens andre er under overvejelse. Det gælder for eksempel CIMT (constrained induced movement therapy). Forskning har vist, at CIMT har god effekt på armfunktion.

”Vi er i gang med at beskrive, hvem CIMT retter sig imod, og hvad dosis er, så vi får større klarhed over, hvem det kunne gavne og hvordan. Vores formodning er, at vi rammer den høje dosis med vores andre tilbud, men vi vil sikre os, at vores fravalg hviler på en grundig analyse og seriøse overvejelser,” fortæller Ivana Bardino Novosel og tilføjer:

”Vi bruger elstimulation til mange af patienterne som et supplement til den aktive træning og forlanger i øvrigt, at de også er aktive under elstimulationen.”

Neuroteamet kunne også tænke sig at implementere virtual reality og augmented reality, men har endnu ikke haft økonomi til at indkøbe udstyret. Med nye behandlingstilgange som CIMT, elterapi, spejlterapi og høj-dosis-træning er det oplagt at tænke, at nogle af de gamle koncepter som Bobath er røget ud. Men sådan er det ikke.

”Vi er optagede af ikke at være konceptstyrede. Vi sætter ind med det, der er bedst evidens for i den givne situation for den enkelte patient. Det er de færreste patienter, der ikke har gavn af hands off, men der kan være patienter, der har brug for at få hænder på med det formål for eksempel at træne perceptionen. Vi er meget opmærksomme på, hvornår vi bruger hvad og hvorfor,” siger Nora Holmestad-Bechmann. Flere af neuroteamets fysioterapeuter har en efteruddannelse i Bobath og inddrager det, når det er relevant.

”Jeg håber, at man i fremtiden vil gå bort fra at tænke, hvordan man behandler en typisk apopleksipatient – for den patient findes ikke. Man skal i langt højere grad fokusere på patientens symptomer og ud fra dette finde den rette behandling,” siger Ivana Bardino Novosel.